Estados Unidos — No ano passado, a aprovação do antagonista do espesolimabe, um receptor da interleucina 36 (IL-36), para o tratamento de crises generalizadas de psoríase pustulosa iluminou o panorama terapêutico para essa doença rara. Um estudo de fase 2 publicado recentemente sugere a potencial eficácia do medicamento na prevenção de crises, mas, quando se trata da pustulose palmoplantar, as opções de tratamento têm eficácia modesta e o espesolimabe parece não funcionar, segundo palestrantes do simpósio anual de pesquisa da National Psoriasis Foundation dos EUA.
“Os antagonistas do receptor de IL-36 não parecem ser exatamente a resposta para [pustulose palmoplantar], como são para a psoríase pustulosa generalizada”, explicou no simpósio a Dra. Megan H. Noe, professora assistente de dermatologia na Harvard Medical School e dermatologista no Brigham and Women's Hospital nos EUA.
Dra. Megan H. Noe
A psoríase que acomete as mãos e os pés — tanto pustulosa como não pustulosa — tem um maior impacto na qualidade de vida, provoca maior incapacidade funcional do que a psoríase não acral, é menos responsiva ao tratamento e tem uma “nomenclatura muito confusa”, o que complica a avaliação e, portanto, o tratamento, disse o Dr. Jason Ezra Hawkes, dermatologista nos EUA e ex-membro do corpo docente de vários departamentos de dermatologia. Ele e a Dra. Megan falaram durante uma sessão com o tema “difícil de tratar” na reunião da National Psoriasis Foundation.
O bloqueio de IL-17 e IL-23, bem como a inibição do fator de necrose tumoral (TNF), são de certa forma eficazes contra a psoríase palmoplantar (não pustulosa), mas, em geral, as respostas são piores do que para a psoríase em placas. O apremilaste, um inibidor da fosfodiesterase-4, tem alguma eficácia para variantes pustulosas da doença, mas para variantes hiperqueratóticas "não funciona tão bem quanto uma inibição mais seletiva do bloqueio de IL-17 e IL-23", disse ele.
Dr. Jason Ezra Hawkes
Em geral, “o que acontece nas regiões acrais é diferente do ponto de vista imunitário em relação ao que acontece nos locais não acrais”, e são necessárias mais pesquisas utilizando uma nomenclatura mais clara e descritiva para descobrir diferentes imunofenótipos, explicou o Dr. Jason, que liderou vários ensaios clínicos de tratamentos para psoríase e outras doenças cutâneas inflamatórias.
Pustulose palmoplantar e uma palavra sobre doença generalizada
Os dermatologistas estão usando uma variedade de tratamentos para a pustulose palmoplantar, mas ainda não há opções claras de primeira linha, disse a Dra. Megan. Em uma análise de casos de quase 200 pacientes com pustulose palmoplantar atendidos em 20 serviços de dermatologia, 35% dos indivíduos receberam prescrição de tratamento sistêmico na consulta inicial — mais comumente acitretina, seguida de metotrexato e fototerapia. “Foram utilizados medicamentos biológicos, mas o uso foi variado e não tão frequente como o de agentes orais”, disse ela, que foi coautora do estudo. A pesquisa foi publicada no periódico JAMA Dermatology.
Em um estudo retrospectivo de 2020 com pacientes com pustulose palmoplantar ou acrodermatite contínua de Hallopeau, os bloqueadores de TNF levaram a melhoras que variaram de 57% a 84%, dependendo do fármaco, observou a Dra. Megan. No entanto, as taxas de eliminação completa das lesões foram de apenas 20% a 29%.
O apremilaste teve eficácia modesta após cinco meses de tratamento, e 62% dos pacientes alcançaram pelo menos uma melhora de 50% no Palmoplantar Pustulosis Psoriasis Area and Severity Index (PPPASI) em um estudo aberto de fase 2 feito em 2021 com 21 pacientes. “Ele pode ser uma opção de tratamento”, disse a Dra. Megan. “Já é alguma coisa, mas não é o [resultado] que estamos acostumados a ver em nossos pacientes com psoríase em placas.”
Também realizado em 2021, um estudo de fase 2a, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo com espesolimabe em pacientes com pustulose palmoplantar não atingiu seu objetivo primário, e apenas 32% dos pacientes alcançaram uma melhora de 50% em 16 semanas, em comparação com 24% de pacientes no braço placebo. E uma metanálise de rede publicada recentemente concluiu que nenhum dos cinco medicamentos estudados em sete ensaios clínicos randomizados — biológicos ou orais — foi mais eficaz do que o placebo na eliminação ou melhora da pustulose palmoplantar.
Segundo a Dra. Megan, os resultados do espesolimabe foram decepcionantes, considerando a eficácia recém-descoberta do produto biológico e sua posição de primeiro tratamento aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA contra a doença pustulosa generalizada. A capacidade de uma dose intravenosa única de 900 mg do antagonista do receptor de IL-36 de eliminar completamente as pústulas em uma semana em 54% dos pacientes com doença generalizada, em comparação com 6% do grupo placebo, foi "inovadora", disse ela, referindo-se aos resultados do ensaio publicado no periódico New England Journal of Medicine.
Dado que "prevenir crises de psoríase pustulosa generalizada é, em última análise, o que queremos", disse ela, mais boas notícias foram relatadas este ano no periódico Lancet: os achados de um estudo internacional, randomizado e controlado por placebo, indicam que altas doses de espesolimabe subcutâneo reduziram significativamente o risco de surtos durante 48 semanas. “Atualmente há muitos estudos em andamento para entender a melhor forma de titular o espesolimabe”, disse ela.
Além disso, outro antagonista do receptor de IL-36, o imsidolimabe, está sendo avaliado num ensaio de fase 3 com indivíduos com doença pustulosa generalizada, observou ela. Um estudo aberto de fase 2 que analisou pacientes com a patologia constatou que "mais da metade dos pacientes melhoraram muito em quatro semanas, e alguns começaram a apresentar melhora no terceiro dia", disse a Dra. Megan.
Neste momento, a médica está interessada nas pesquisas sobre o potencial dos inibidores da Janus quinase (JAK) como tratamento para a pustulose palmoplantar. Para esses casos, relatos recentes que descrevem a eficácia dos inibidores de JAK chamaram a sua atenção. “No momento, tudo o que temos são dados de relatos de casos, principalmente com o tofacitinibe, que na minha opinião são emocionantes”, disse ela, destacando um relato publicado recentemente no periódico British Journal of Dermatology.
Psoríase palmoplantar
A doença psoriásica pustulosa pode estar localizada apenas nas mãos e/ou pés ou pode ocorrer concomitantemente com a doença pustulosa generalizada, assim como a psoríase palmoplantar pode estar localizada apenas nas mãos e/ou pés ou, mais comumente, pode ocorrer concomitantemente com psoríase em placas generalizada. O Dr. Jason lembrou algumas pesquisas que mostraram que, com ambos os tipos de doença acral, muitos pacientes têm ou tiveram psoríase em placas fora dos locais acrais.
A nomenclatura e os acrônimos para a doença psoriásica palmoplantar dificultaram o acesso a informações, a comunicação e a pesquisa dos pacientes, disse o Dr. Jason. Por exemplo, a sigla PPP se refere à psoríase palmoplantar ou à pustulose palmoplantar? Qual é a diferença entre pustulose palmoplantar (denominada PPP) e a psoríase pustulosa palmoplantar (conhecida como PPPP)?
E se a doença estiver apenas na palma das mãos, apenas nos pés ou apenas no dorso das mãos? E até que ponto a doença não é classificada como psoríase palmoplantar, mas sim como psoríase em placas com envolvimento das mãos e dos pés? Inconsistências e falta de esclarecimento levam a uma literatura “confusa”, disse ele.
A heterogeneidade nas populações estudadas resultam em “categorização e inclusão de fenótipos de forma inconsistente”, o que pode explicar parcialmente a resistência ao tratamento relatada na literatura, disse ele. O diagnóstico errado de psoríase em casos de doença localizada (confusão com eczema, por exemplo) e o fato de as mãos e os pés estarem sujeitos a maiores traumas e lesões, em comparação com partes não acrais, também são parte do problema.
Os ensaios também podem estar fornecendo tempo insuficiente para melhora, em comparação com quadros que afetam locais não acrais. “O que aprendemos é que leva muito mais tempo para a doença nas mãos e nos pés melhorar”, disse o Dr. Jason, portanto os desfechos primários devem levar isso em consideração.
Há uma sinalização imunitária única na doença palmoplantar que difere da sinalização predominante na tradicional psoríase em placas, enfatizou ele, e há “imunofenótipos mistos” que precisam ser desvendados.
O Dr. Jason Ezra Hawkes informou ter relações financeiras com AbbVie, Arcutis, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim, Janssen, LEO, Lilly, Novartis, Pfizer, Regeneron, Sanofi, Sun Pharma e UCB. A Dra. Megan H. Noe informou manter relações comerciais com a Bristol-Myers Squibb e a Boehringer Ingelheim.
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Citar este artigo: Questões acerca da pustulose palmoplantar e de outras doenças psoriásicas acrais - Medscape - 17 de novembro de 2023.
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