‘Doutor, quero fazer uma angiotomografia das coronárias’: quando os pacientes pedem exames cardíacos

Muitos pacientes assintomáticos pedem para realizar uma angiotomografia das coronárias ─ mesmo aqueles que são acompanhados há anos e seguem as orientações clínicas. Ao fazer esse pedido, geralmente citam conhecidos que fizeram o exame em avaliações de rotina e “precisaram tratar entupimentos graves”, insuspeitos até então. Evidentemente, não é possível julgar condutas adotadas para pacientes que não conhecemos. Mas como proceder com os pacientes que querem fazer o exame por conta dessas preocupações?

O American College of Cardiology (ACC), em colaboração com várias sociedades de especialistas, acaba de publicar um documento ^[1]sobre os critérios de uso apropriado de procedimentos multimodais para detecção e avaliação de risco de doença coronariana crônica (DCC). A síndrome coronariana aguda não foi contemplada nas orientações.

O documento

O documento substitui as últimas orientações, publicadas em 2013. O ponto central do ACC é a geração de conhecimento acionável — que enfatiza facilitar consumo, compartilhamento, integração e atualização das informações.

As tabelas de adequação são organizadas com base na presença ou ausência de sintomas, bem como na presença ou ausência de DCC conhecida e realização prévia de exames cardiovasculares. Os exames incluídos foram: eletrocardiograma (ECG) de esforço; imagens de cintilografia, ecocardiografia e ressonância cardíaca sob estresse; escore de cálcio; angiotomografia computadorizada de coronárias; e cinecoronariografia invasiva.

Um painel independente atribuiu pontuação para cada exame em 64 cenários clínicos específicos. A pontuação foi dada em uma escala de 1 a 9, seguindo um método Delphi atualizado.

A classificação da indicação de cada exame em cada cenário clínico conforme a pontuação média atribuída pelo painel foi a seguinte:

• 1 a 3 = Raramente apropriado

• 4 a 6 = Pode ser apropriado

• 7 a 9 = Apropriado

Uma novidade foi a inclusão da coluna "Sem exames", pois nem todo paciente deve ser submetido a exames cardiovasculares (por exemplo, os com sintomas evidentes de quadro não cardíaco ou assintomáticos revascularizados há pouco tempo). Nesses pacientes é importante o compartilhamento da decisão baseada em preferências e valores pessoais.

Principais pontos do documento

1. A opção de realizar exames em pacientes assintomáticos pode ser escolhida para:

   • Refinamento da estratificação de risco em pacientes com escores de risco limítrofes e intermediários (por exemplo, quando o escore de cálcio coronariano é considerado apropriado e o ECG de esforço está na categoria pode ser apropriado).

   • Avaliação de pacientes com alto risco de isquemia silenciosa (imagens de cintilografia, ecocardiografia e ressonância cardíaca sob estresse são considerados apropriados).

   • Início de um programa de exercícios não supervisionados na ausência de DCC conhecida (neste caso, nenhum exame é considerado apropriado, o ECG de esforço está na categoria pode ser apropriado e outras modalidades são consideradas raramente apropriadas).

2. Em qualquer cenário clínico, mais de uma modalidade de exame pode ser considerada apropriada. Custo, segurança, experiência e disponibilidade do exame devem influir na tomada de decisão.

Implicações

O documento ajuda a responder aos pacientes que querem ser submetidos à angiotomografia das coronárias. Vale notar que, para os assintomáticos, como os pacientes em questão, esse exame não foi classificado em nenhuma das categorias de pontuação.

Me lembro de uma mesa-redonda na qual um dos autores do estudo COURAGE enfatizou que, especialmente nos assintomáticos, adotar medidas preventivas é mais relevante do que fazer exames. Eu concordo plenamente.

Mas, se o paciente deseja, consegue contornar custos e não apresenta quadros em que o exame é contraindicado (alergia ao contraste, insuficiência renal ou taquicardia, por exemplo), devemos considerar o pedido.

É preciso compartilhar as decisões. Não podemos ser os donos da verdade.

Siga o Medscape em português no Facebook, no Twitter e no YouTube

Créditos:

Imagem principal: Dreamstime

Medscape © 2023 WebMD, LLC

As opiniões expressas aqui são de responsabilidade pessoal do autor e não representam necessariamente a posição da WebMD ou do Medscape.

Citar este artigo: ‘Doutor, quero fazer uma angiotomografia das coronárias’: quando os pacientes pedem exames cardíacos - Medscape - 7 de junho de 2023.