COMENTÁRIO

Quando iniciar anticoagulação no paciente com fibrilação atrial que sofre um acidente vascular cerebral isquêmico?

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

2 de junho de 2023

Sabemos que os anticoagulantes orais diretos (DOACs) reduzem o risco de tromboembolia nos pacientes com fibrilação atrial (FA). Muitos pacientes, porém, não são anticoagulados e sofrem um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). Nos primeiros dias após o evento agudo, o risco de hemorragia ou recorrência isquêmica é maior. Portanto, é crucial saber quando iniciar a anticoagulação nesses indivíduos. O início precoce do tratamento pode aumentar o risco de hemorragia intracraniana, enquanto o início mais tardio pode elevar o risco de recidiva precoce do AVCi.

As recomendações sugerem o início da anticoagulação em 1, 3, 6 ou 12 dias após um ataque isquêmico transitório ou após AVCi leve, moderado ou grave, com base no tamanho do infarto cerebral.

O ensaio randomizado “Early versus Late Initiation of Direct Oral Anticoagulants in Post-ischemic Stroke Patients with Atrial Fibrillation[1] avaliou a segurança e a eficácia do início precoce de DOACs em comparação com o início “tardio”, de acordo com as diretrizes, usando critérios de seleção baseados em imagem em pacientes com FA que sofreram um AVCi recente.

O estudo

O ensaio empregou a definição de gravidade do AVCi baseada em exames de imagem, porque o escore NIH Stroke Scale/Score (NIHSS), depende tanto da localização quanto do tamanho do infarto. De 2.013 participantes (37% com AVCi leve, 40% com AVCi moderado e 23% com AVCi grave), 1.006 foram aleatoriamente designados para anticoagulação precoce (dentro de 48 horas após um AVCi leve ou moderado) e 1.007 para anticoagulação “tardia” (6 ou 7 dias após um AVCi moderado ou 12, 13 ou 14 dias após um AVCi grave).

O desfecho primário foi um composto de AVCi recorrente, embolia sistêmica, sangramento extracraniano maior, hemorragia intracraniana sintomática ou morte vascular dentro de 30 dias após a randomização. Os desfechos secundários incluíram os componentes do desfecho primário composto após 30 e 90 dias.

A frequência (%) dos desfechos observados nos grupos de tratamento precoce versus “tardio” foram, respectivamente:

  • Um evento de desfecho primário em 30 dias = 2,9% vs. 4,1%;

  • Recorrência do evento isquêmico = 1,4% vs. 2,5%

  • Recorrência do evento isquêmico em 90 dias = 1,9% vs. 3,1%

  • Hemorragia intracraniana sintomática em 30 dias = 0,2% em ambos os grupos

Implicações

As diretrizes da American Heart Association (AHA) e da American Stroke Association (ASA) recomendam adiar a anticoagulação para depois de 14 dias se houver um alto risco de transformação hemorrágica e iniciar a anticoagulação entre o dia 2 e o dia 14 se esse risco for baixo. Os dados do estudo apresentado apoiam o início precoce, pois revelam que, respeitada a classificação de gravidade pelo critério de imagem, a incidência de hemorragia intracraniana sintomática foi baixa com a anticoagulação até 48 horas após o início do AVCi em pacientes com AVCi leve ou moderado e no dia 6 ou 7 nos pacientes com AVCi mais grave.

Os autores ressaltam que vários ensaios clínicos randomizados controlados sobre o quadro estão em andamento. Ainda, apontam como limitações da pesquisa a exclusão de pacientes que já estavam sob anticoagulação no início do estudo, a baixa mediana do escore NIHSS na randomização (sugerindo menor gravidade do AVCi na amostra estudada) e a falta de dados sobre etnia e cor de pele dos participantes.

As mensagens práticas que ficam para o momento são: a indicação da classificação de gravidade do AVCi por exames de imagem, a segurança da anticoagulação com DOAC dentro de 48 horas após o início do AVCi em pacientes com AVCi leve ou moderado e no dia 6 ou 7 nos pacientes com AVCi mais grave.

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