1. REVIVED-BCIS2: A doença coronariana estável é muito estável
No nosso hospital, e provavelmente no seu também, solicitamos que os pacientes com cardiomiopatia não diagnosticada façam angiografia coronariana. O objetivo é diagnosticar a doença coronariana, porque a revascularização presumivelmente melhora a função ventricular e os desfechos clínicos.
Os resultados do ensaio clínico REVIVED-BCIS2 reforçam a lógica dessa prática corriqueira. Pesquisadores britânicos deram para a intervenção coronariana percutânea uma oportunidade quase perfeita para brilhar. Setecentos pacientes com cardiomiopatia isquêmica (fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35%) e anatomia favorável à intervenção coronariana percutânea e viabilidade miocárdica substancial foram designados aleatoriamente para intervenção ou tratamento clínico ideal.
Por três anos e meio, não houve diferença no desfecho primário de morte ou hospitalização por insuficiência cardíaca (37,2% versus 38,0%). Também não houve diferenças significativas na fração de ejeção do ventrículo esquerdo ou na pontuação de qualidade de vida.
Agora pare e imagine uma angiografia com doença coronariana grave multiarterial e lesões tratáveis — e o cardiologista optando por medicamentos em vez de endopróteses.
Os cirurgiões cardíacos podem argumentar que a cirurgia teria sido melhor. Em cinco anos de acompanhamento do STICH, um grupo relativamente semelhante de pacientes apresentou uma incidência quase significativa e quase 14% menor de morte ou hospitalização por causas cardíacas com a cirurgia em comparação ao tratamento clínico. E em 10 anos de acompanhamento, a redução de 16% do desfecho primário com cirurgia atingiu o limiar de significância. A refutação, todavia, é que o tratamento clínico melhorou muito na última década e a cirurgia traz um risco inerente significativo.
Esse ensaio clínico não é apenas um divisor de águas; é uma mudança de paradigma: a doença coronariana estável é muito estável e o tratamento clínico é muito bom. Nenhum ensaio clínico demonstra isso com mais eloquência do que o REVIVED-BCIS2.
2. Escolha do paciente para a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo
Em 2022, os médicos passaram a adotar cada vez mais a oclusão ou o fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo. Os leitores mais fiéis sabem do meu ceticismo sobre esse procedimento, que continua o mesmo. Essa não é a história deste ano.
A história deste ano foi uma série de estudos sugerindo uma escolha duvidosa dos pacientes. O objetivo do fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo é eliminar o apêndice atrial esquerdo como fonte de êmbolos cardíacos. Os benefícios devem se acumular – ao longo do tempo – pela redução do acidente vascular cerebral e pela redução do sangramento, porque a obstrução anatômica permite reduzir a carga trombótica.
Isso requer dois fatores essenciais: a escolha dos pacientes com causas concorrentes mínimas de acidente vascular cerebral e uma vida útil longa o suficiente para que os benefícios líquidos se acumulem. Em janeiro, pesquisadores da Watchman sugeriram que o benefício líquido do dispositivo de fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo da Watchman (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, EUA) começaria em cerca de três anos. Casuísticas publicadas este ano na Espanha, em Israel e nos Estados Unidos descobriram que os médicos estão escolhendo pacientes mais velhos com fragilidade, doenças concomitantes importantes e vida útil limitada. Um estudo comparando os pacientes que receberam o dispositivo em ensaios clínicos aos prontuários descobriu que a prevalência de morte foi mais do que duas vezes maior no mundo real do que nos ensaios clínicos.
Não importa a sua opinião sobre o fechamento percutâneo, o uso cada vez mais comum deste recurso para pacientes com menor probabilidade de se beneficiar é uma tendência preocupante.
3. O prêmio Spin 2022: GUIDE-HF
Uma década antes da criação do CardioMEMS HF System (Abbott, Abbott Park, Illinois, EUA), um dispositivo de artéria pulmonar do tamanho de um clipe de papel, outro cateter de artéria pulmonar, chamado de cateter Swan-Ganz, foi considerado ineficaz em três ensaios clínicos randomizados e controlados. O sistema CardioMEMS HF sem fios é a monitorização da artéria pulmonar 2.0 para pacientes ambulatoriais.
O dispositivo tinha sido aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para um grupo muito seleto de pacientes com insuficiência cardíaca. Os pesquisadores do ensaio clínico GUIDE-HF designaram aleatoriamente um grupo mais amplo de 1.000 pacientes para tratamento com CardioMEMS em comparação ao tratamento convencional. Havia muita coisa em jogo: se o dispositivo de US$ 20,000 (cerca de R$ 106.000) fosse aceito, seria utilizado em mais de um milhão de pacientes. Faça as contas.
Os pesquisadores do GUIDE-HF informaram uma redução sem significância estatística de 12% do desfecho primário de morte, consulta urgente por insuficiência cardíaca ou hospitalização por insuficiência cardíaca (razão de risco de 0,88; intervalo de confiança [IC] de 95% de 0,75 a 1,05; P = 0,16). Como isso está longe de nosso limiar de significância aceito, você pensaria que a FDA teria recusado o selo para a ampliação da sua indicação.
Mas não foi isso que aconteceu. Em vez disso, os autores, em consulta com a FDA, descreveram uma análise pré-covid-19. Pouco mais de dois terços dos pacientes no estudo terminaram seu acompanhamento antes dos confinamentos. Em uma análise desse subgrupo, a redução de risco agora foi de 19% e o valor de P aumentou 0,05. Voilà!, a FDA aprovou o dispositivo com base nessa análise.
Os problemas são muitos. O mais preocupante é que, nos 28% dos pacientes acompanhados durante a pandemia, o dispositivo sem fio, que deve diminuir as consultas presenciais, teve um desempenho aquém do esperado. Durante esse período, não houve diferenças em nenhum componente dos desfechos.
Escrevi sobre essas questões em março, mostrando que o desempenho aquém do esperado do dispositivo durante um período em que a pandemia dificultou as hospitalizações sugere que as reduções das hospitalizações por insuficiência cardíaca pré-covid-19 tenham sido provavelmente devidas a um viés de desempenho.
Enquanto escrevo esta revisão, os anúncios do CardioMEMS adornam as salas dos médicos, cardiologistas intervencionistas implantam o dispositivo, os médicos que tratam a insuficiência cardíaca aceitam os dados e os que devem pagar, pagam. Enquanto isso, as disparidades nos resultados de saúde para as pessoas sem planos de saúde ou com planos insuficientes se agravam.
4. Ciência exemplar
Eu dei uma palestra este ano sobre dicas e truques de avaliação crítica. Os slides da introdução pedem a um leitor que primeiro considere se um ensaio clínico é feito para a ciência ou para o marketing.
Eu uso o ensaio CHAP no tratamento da hipertensão arterial sistêmica leve durante a gestação como um exemplo de um ensaio clínico que procura responder a uma questão científica importante. A hipertensão atinge cerca de 2% de todas as gestantes, resultando em riscos significativos para o bebê e para a mãe. E atinge desproporcionalmente as mulheres negras.
Financiado pelos National Institutes of Health, os pesquisadores do CHAP designaram aleatoriamente mais de 2.400 gestantes com hipertensão crônica leve para um esquema farmacológico para reduzir a pressão arterial para 140 ˣ 90 mmHg ou menos em comparação a um braço de controle sem nenhum medicamento, a menos que a pressão arterial chegasse a 160 ˣ 90 mmHg ou mais. Constataram uma redução estatisticamente significativa de 18% no desfecho primário de pré-eclâmpsia com características graves, parto prematuro, descolamento prematuro da placenta ou morte fetal ou neonatal. A redução de quase cinco pontos percentuais do risco absoluto também foi clinicamente significativa.
Esses achados corroboram solidamente a estratégia de usar medicamentos para obter uma pressão arterial mais baixa, em vez de reservar o tratamento para níveis pressóricos mais altos. Antes desse ensaio clínico havia incerteza. O CHAP está na lista dos 10 melhores porque foi um uso exemplar dos recursos do contribuinte para responder a uma questão científica importante.
5. Grandes inovações em eletrofisiologia
Houve três (potencialmente) grandes descobertas no meu campo da eletrofisiologia em 2022.
Uma delas é uma nova maneira de fazer a ablação de miócitos cardíacos chamada ablação de campo pulsado. A ablação de campo pulsado usa pulsos elétricos curtos para romper as membranas celulares. A novidade é que é cardiosseletiva e não atinge as estruturas adjacentes, como o nervo frênico ou o esôfago. Muitos centros europeus adotaram a ablação de campo pulsado. Pode não melhorar a eficácia da ablação, mas evitar a lesão do esôfago já seria um grande avanço.
Os pacientes com síncope vasovagal grave podem ser difíceis de tratar. Muitas vezes são jovens, que podem ter uma vida inteira pela frente com um marca-passo. A ablação cardioneural é uma técnica na qual a ablação convencional por radiofrequência pode ser usada para direcionar aos plexos ganglionares, que estão próximos de onde fazemos a ablação durante a ablação da fibrilação atrial. Os primeiros artigos são promissores, mas essencialmente todos os tratamentos para quadros vasovagais falharam em estudos controlados por simulação.
A cardiomiopatia induzida por estimulação costumava ser o preço do implante de marca-passos para a bradicardia. O ritmo do feixe de His nos mostrou que poderíamos acompanhar o coração sem criar assincronia, mas isso tinha suas desvantagens. Em 2022, os eletrofisiologistas adotaram cada vez mais a estimulação do ramo esquerdo, que é muito mais fácil de fazer e está associada a melhores parâmetros de estimulação. Um pequeno ensaio clínico randomizado mostrou indícios preliminares de que isso pode ser tão bom quanto ou melhor que a estimulação biventricular convencional. Este ano, ficamos sabendo que o governo dos EUA financiará um grande estudo comparando a estimulação do ramo esquerdo com o tratamento convencional de ressincronização cardíaca.
6. Rastreamento de doenças
É realmente difícil demonstrar os benefícios de sobrevida do rastreamento de doenças. Mesmo que um exame de rastreamento tenha levado a uma redução da morte por uma doença, existem milhares de causas concorrentes de morte.
O ensaio clínico DANCAVAS demonstrou que um convite para um programa de rastreamento cardiovascular abrangente, porém eficiente, pode realmente melhorar a sobrevida — se você conseguir pôr de lado o pensamento binário sobre os limiares do valor de P.
O programa de rastreamento de 40 minutos era composto de: um questionário; a medida do índice tornozelo-braquial; uma tomografia computadorizada de tórax e abdome, que avaliou apenas o cálcio nas artérias coronárias ou na aorta; um eletrocardiograma durante a tomografia; e a dosagem sérica dos lipídios e da glicose.
Após mais de cinco anos de acompanhamento, houve uma incidência de óbito 5% menor no grupo convidado para o rastreamento. Os intervalos de confiança para essa razão de risco variaram de 0,90 a 1,00. A conclusão no artigo publicado no periódico New England Journal of Medicine foi que o programa de rastreamento não reduziu significativamente a mortalidade, mas a maior parte do intervalo de confiança foi inferior a 1,00. A favor do benefício de sobrevida.
Esse foi um esforço impressionante, um resultado surpreendente, uma apresentação humilde, e os autores do DANCAVAS deixaram claro que a única maneira de avaliar os resultados foi no grupo convidado para o rastreamento, não no grupo que de fato fez os exames.
7. Dogma da restrição de sódio derrubado
A questão sobre a orientação para a restrição de sódio por pacientes com insuficiência cardíaca é a intensidade.
Ninguém diz para esses pacientes tomarem sopa de presunto e comerem batatas fritas regularmente. A questão é qual deve ser a intensidade de nossas recomendações de restrição de sódio. Quanto maior a restrição, mais capital educacional utilizamos – uma questão importante no tratamento da insuficiência cardíaca porque os pacientes precisam ter grande adesão.
O ensaio clínico internacional SODIUM-HF comparou uma pequena restrição de sódio de menos de 1,5 g/dia em relação ao tratamento convencional. O tratamento convencional preconizou as restrições convencionais de ingestão de sódio.
O estudo pragmático não encontrou diferenças significativas no desfecho primário de hospitalizações relacionadas com o coração ou atendimentos no pronto-socorro relacionados com o coração ou morte.
A crítica ao estudo se voltou para o fato de que o grupo de controle consumiu apenas 2 g de sódio por dia versus 1,6 g/dia no braço ativo. A alimentação média nos EUA costuma ser de mais de 3 g/dia. Então, pensamos, se a intervenção SODIUM-HF fosse comparada a uma alimentação dos EUA, teria sido positiva.
Talvez seja verdade. Minha refutação é que os ensaios clínicos são o que são, não o que você acha que deveriam ser. Interpretamos as evidências da forma como são reunidas.
A conclusão que eu tiro desse ensaio clínico é que não temos de gastar capital extra em restrições rigorosas. Faça as recomendações convencionais sobre o sódio e passe para os muitos outros tratamentos importantes da insuficiência cardíaca.
8. Mais é melhor que menos na insuficiência cardíaca com redução da fração de ejeção
Nos últimos anos, os especialistas em insuficiência cardíaca pressionaram para o início simultâneo e a titulação rápida de medicamentos orientados por diretrizes. Os dados observacionais revelam uma lenta captação do tratamento completo em diversos sistemas de saúde. E essa inércia está associada a piores resultados.
Os resultados do ensaio clínico STRONG-HF deram um impulso ao movimento de velocidade. O estudo foi feito com cerca de 1.600 pacientes com insuficiência cardíaca aguda em 14 países. Os pacientes foram designados aleatoriamente para um braço de alta intensidade com titulação agressiva dos medicamentos para insuficiência cardíaca feita em quatro consultas (com cardiologistas) nas seis semanas após a admissão em comparação a um braço de tratamento convencional.
Os pacientes do braço de alta intensidade apresentaram redução estatisticamente significativa de 34% no desfecho primário de reinternação por insuficiência cardíaca ou morte. Importante, tanto a morte por todas as causas quanto a morte de origem cardiovascular foram reduzidas em 16% e 26%, respectivamente.
Eu fiquei fortemente impressionado com o STRONG-HF. O estudo mostrou que se você for (muito) sério sobre a intensidade do acompanhamento e do uso de medicamentos, os resultados são melhores. É claro que a implementação de um programa desse tipo exigirá um compromisso dos sistemas de saúde.
Mas houve críticas ao STRONG-HF. O cardiologista dinamarquês Dr. Søren Lund Kristensen argumentou que o ensaio tinha um braço de controle fraco, e que "mostra basicamente que o acompanhamento rigoroso e o tratamento com os medicamentos para insuficiência cardíaca funcionam e isso não pode nos informar muito sobre qual é a melhor estratégia de titulação".
9. O dilema dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose do tipo 2
No DELIVER, a dapagliflozina comparada ao placebo reduziu significativamente um desfecho primário de piora da insuficiência cardíaca ou de morte de origem cardiovascular nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção levemente reduzida ou preservada (média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 54%). Esses resultados foram em grande parte alinhados aos do ensaio clínico de 2021 EMPEROR-preserved.
A redução de 18% no desfecho primário composto foi impulsionada principalmente por menos hospitalizações por insuficiência cardíaca. Não houve diferenças significativas na morte de origem cardiovascular ou na morte por todas as causas. Os pesquisadores do DELIVER não publicaram dados sobre o total de internações, mas no EMPEROR-Preserved, as internações por insuficiência cardíaca foram uma pequena fração do total de internações, que não foram significativamente diferentes.
Esse é o dilema do uso dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose do tipo 2 para os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada: os medicamentos reduzem principalmente uma pequena fração de um tipo de internação hospitalar. Os especialistas têm contrariado essa crítica através da metanálise dos ensaios clínicos e da conclusão de que os inibidores do cotransportador de sódio-glicose do tipo 2 melhoram os resultados em uma "ampla gama de pacientes com insuficiência cardíaca". Eu pondero que os benefícios dependem da indicação.
Os dados do inibidor do cotransportador de sódio-glicose do tipo 2 em pacientes com doença renal crônica respaldam minha opinião em termos dos benefícios específicos da indicação.
No EMPA-KIDNEY, a empagliflozina versus placebo reduziu um desfecho primário de desfechos renais ou morte de origem cardiovascular nos pacientes com doença renal crônica que tinham albuminúria. Os resultados foram em grande parte alinhados aos do ensaio clínico de 2020 DAPA-CKD. Nos pacientes com doença renal crônica, os inibidores do cotransportador de sódio-glicose do tipo 2 reduzem a progressão da doença renal, e no EMPA-KIDNEY, a empagliflozina reduziu o total de internações. A prevenção da doença renal progressiva é um desfecho extremamente importante.
Quando estive na Escócia este ano, vários médicos me disseram que o uso de inibidores do cotransportador de sódio-glicose do tipo 2 era comum porque o custo não era um problema. Nos Estados Unidos, o custo é uma das principais razões pelas quais os médicos devem ser parcimoniosos no uso desses medicamentos tão benéficos. Isso significa aderir aos dados dos ensaios clínicos ao prescrever.
10. Duas mensagens dos ensaios clínicos com diuréticos em 2022
A primeira mensagem foi que dois ensaios finalmente nos deram comparações diretas entre diuréticos comumente usados. A segunda mensagem foi que os ensaios clínicos pragmáticos têm suas desvantagens.
O Diuretic Comparison Project estudou o tratamento da hipertensão em unidades de atendimento primário. Mais de 13 mil pacientes foram randomizados para receber clortalidona ou hidroclorotiazida. Após 2,4 anos, não houve diferenças significativas no desfecho composto dos eventos cardíacos adversos maiores. A hipopotassemia foi maior no grupo da clortalidona (6,0% versus 4,4%). Fui atraído pelo fato de que, enquanto os especialistas tinham favorecido a clortalidona, os médicos do atendimento prescreveram nove vezes mais hidroclorotiazida, então o Diuretic Comparison Project parecia uma vitória para a sabedoria coletiva dos médicos que trabalham duro.
O ensaio clínico TRANSFORM-HF randomizou cerca de 3.000 pacientes internados por insuficiência cardíaca (de qualquer tipo) para receber furosemida ou torasemida. O desfecho primário de morte não foi diferente ao longo de 1,5 ano de acompanhamento. Também não houve diferenças significativas no total de internações.
Tanto o Diuretic Comparison Project quanto o TRANSFORM-HF tiveram grandes limitações por sua natureza pragmática.
No Diuretic Comparison Project, os pacientes recrutados já estavam tomando hidroclorotiazida e foram designados para permanecer com o medicamento ou trocar para clortalidona. O outro problema foram as diferentes doses dos medicamentos — mais baixas com a clortalidona.
No TRANSFORM-HF, houve cruzamentos frequentes, a dose foi deixada a critério médico, e a morte por todas as causas foi certamente um desfecho excessivamente ambicioso — o último ensaio clínico sobre insuficiência cardíaca que foi capaz de mostrar redução da mortalidade foi o RALES, em 1999.
Esses dois ensaios clínicos, além do SODIUM-HF, me deixaram questionando sobre os prós e os contras dos ensaios pragmáticos em comparação aos ensaios clínicos convencionais.
O recrutamento altamente seletivo de pacientes ideais e os protocolos rigorosos dos ensaios clínicos convencionais geram dados mais limpos. O desafio é aplicar esses dados à grande variedade de pacientes que atendemos. A natureza real dos ensaios pragmáticos pode aumentar a possibilidade de generalização, mas o custo é obter dados menos confiáveis. Portanto, não tenho certeza se aprendemos muito mais com os ensaios clínicos pragmáticos.
Obrigado pelo seu apoio ao longo deste ano. Como sempre, esteja à vontade para discordar das minhas escolhas ou comentários.
Até ano que vem!
Este conteúdo é uma tradução do artigo Mandrola’s Top 10 Cardiology Stories of 2022
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Citar este artigo: Dr. John Mandrola indica as ‘10 melhores histórias de cardiologia de 2022’ - Medscape - 23 de dezembro de 2022.
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