COMENTÁRIO

Consenso ACC para integração do tratamento da doença aterosclerótica e multimorbidades: resumo e impressões

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

7 de dezembro de 2022

Sabemos que pacientes idosos geralmente apresentam várias doenças crônicas associadas. As diretrizes da prática clínica frequentemente abordam uma única patologia, e não fornecem orientações suficientes para pacientes com multimorbidades. Portanto, pode não ser pragmático implementar todas as recomendações da classe I em todos os pacientes.

A doença cardiovascular aterosclerótica merece atenção especial, pois tem elevada prevalência e enorme impacto na crescente população idosa. O recente Expert Consensus Decision Pathway, publicado pelo American College of Cardiology (ACC), busca caminhos abrangentes e integrados para o tratamento de pacientes (essencialmente ambulatoriais) com doença cardiovascular aterosclerótica e multimorbidades. [1] Compartilho, resumidamente, os aspectos mais relevantes desse consenso.

Os quatro domínios

O documento incentiva que as decisões terapêuticas sejam feitas com base na expectativa de vida dos pacientes e em "quatro domínios" da medicina, que, resumidamente, são:

  • Clínico: estilo de vida, aspectos clínicos, tratamentos

  • Mental/emocional: prioridades e atitudes do paciente quanto às recomendações, humor, estresse, cognição

  • Físico: atividade física, nutrição, risco de quedas, fragilidade

  • Social/ambiental: educação, apoio social, condições socioeconômicas, ambiente

A avaliação completa desses domínios, com as ferramentas apropriadas, exige uma equipe multidisciplinar e mais de uma consulta médica. Nesse sentido, o texto salienta a importância dos prontuários eletrônicos interconectados para normatizar a obtenção das informações e facilitar o uso dos dados. Também recomenda que haja uma remuneração específica para recompensar a avaliação “holística”.

Fases da vida do paciente

Quanto maior o número de doenças crônicas, mais intenso e frequente deve ser o uso dos recursos terapêuticos disponíveis, apesar da redução da expectativa de vida. Assim, o profissional deve adaptar a sua conduta, com base em evidências, priorizando abordagens com a melhor relação risco/benefício, que devem estar devidamente alinhada aos objetivos e às preferências de seus pacientes.

São sugeridos caminhos para as decisões clínicas baseados na fase de vida do paciente:

  • Poucas doenças crônicas e longa expectativa de vida: facilita a opção por condutas baseadas em diretrizes

  • Múltiplas morbidades e menor expectativa de vida: algumas recomendações baseadas em diretrizes podem ser inadequadas ou inseguras

  • Final de vida: reforça a restrição a tratamentos, a “desprescrição” (retirada ou redução de dose de medicamentos) e o controle de sintomas

Classificação do potencial impacto das doenças crônicas no risco de doença cardiovascular aterosclerótica

O potencial impacto de determinadas morbidades crônicas no risco de doença cardiovascular aterosclerótica e nas decisões terapêuticas associadas é classificado no consenso em quatro categorias gerais:

  • Enriquecedor de risco cardiovascular: doenças que aumentam o risco de eventos adversos cardiovasculares maiores. Geralmente, a redução do risco absoluto é maior com a administração de medicamento específicos para a redução desse risco (p. ex., estatinas para pacientes com história de múltiplos infartos do miocárdio, doença arterial periférica, doença cardiovascular aterosclerótica ou hipercolesterolemia familiar e anticoagulantes orais para pacientes com fibrilação atrial).

  • Expansor de risco: doenças que transmitem risco modificável, além dos principais riscos de eventos adversos cardiovasculares (p. ex., hospitalização por insuficiência cardíaca reforça a indicação de glifozinas).

  • Modificadores de segurança: características e morbidades que podem interagir com terapias e aumentar o risco de complicações (p. ex., idade, doença renal crônica, risco de queda, fragilidade).

  • Riscos concorrentes: problemas que alteram a expectativa de vida ou a necessidade de terapias com potenciais efeitos cardiovasculares adversos (p. ex., tratamentos oncológicos ou de osteoartrites associados a efeitos adversos, ou tratamentos potencialmente problemáticos em pacientes com função renal comprometida ou doença hepática avançada).

Ferramentas úteis para os pacientes

Para apoiar uma abordagem alinhada aos domínios da medicina, foram criadas várias ferramentas voltadas para os pacientes, que podem ser entregues a eles antes ou durante as consultas (presenciais ou virtuais).

  1. Tópicos para conversar com a equipe de atendimento: [2] fornece aos pacientes uma lista de possíveis tópicos (por domínio) para iniciar conversas sobre os temas mais relevantes para cada um desses indivíduos. Esses tópicos, muitas vezes esquecidos, reconhecidamente influenciam a adesão terapêutica. Também há a necessidade de empoderamento dos pacientes para que compartilhem informações sobre os temas que lhes são mais caros e abordem tópicos que talvez não surjam de outra forma durante uma consulta médica (p. ex., impossibilidade de arcar com o custo dos medicamentos, dificuldade de comparecer a consultas de acompanhamento, demandas familiares ou de trabalho, falta de apoio psicossocial), mas que podem comprometer o controle de doenças e a evolução do estado geral de saúde.

  2. Questionário pré-consulta de cardiologia para definir metas e otimizar o atendimento: há duas versões, uma curta e outra longa. [3,4] Contribui para que os pacientes registrem os seus objetivos e principais preocupações, que podem ser usados para personalizar o atendimento e suprir necessidades; comparar como se sentem em relação à última consulta; identificar áreas (por domínio) que precisam ser priorizadas para otimizar o atendimento; facilitar a abordagem de outros fatores que podem influenciar os cuidados e que talvez não costumem ser discutidos ou questionados (p. ex., determinantes sociais da saúde, falta de compreensão sobre a doença cardiovascular aterosclerótica e objetivos terapêuticos de redução de risco); informar sobre limitações das atividades cotidianas, saúde emocional e enfrentamento do problema, adesão terapêutica, adoção de um estilo de vida saudável e necessidades socioambientais.

  3. Lista de medicamentos: [5] com os nomes dos medicamentos, a dose prescrita e instruções sobre quando e como deverão administrados, as indicações de uso e se a titulação da dose deve ser esperada, este recurso contribui para a adesão terapêutica, com diálogo aberto sobre dificuldades que podem impedir o uso correto dos fármacos.

Implicações

O documento esquematiza obstáculos e recomendações para adequar a aplicação das diretrizes às fases da vida do paciente. Além disso, orienta como discutir metas de saúde e documentar o planejamento de cuidados avançados. Sugere, ainda, ferramentas para otimizar a avaliação e o tratamento, incorporando as preferências do paciente e as metas de atendimento na tomada de decisão compartilhada. A simplificação do regime de tratamento é destacada como estratégia fundamental para mitigar possíveis danos ou riscos. Essa tarefa não cabe a um membro específico da equipe, mas requer o envolvimento multiprofissional em várias etapas, usando listas de checagem durante e entre as visitas dos pacientes. Evidentemente, isso implica a obtenção de recursos para adequar a sistematização do atendimento.

O documento representa um passo à frente para enfrentar as lacunas do conhecimento na escolha das condutas práticas no tratamento de idosos com comorbidades. Em tempo, os autores deixam claro que o julgamento clínico é fundamental e sempre deve prevalecer.

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