Estudo EMPA-Kidney: inibidores de SGLT2 estabelecidos como ‘fundamentais’ no tratamento da DRC

Dr. Mitchel L. Zoler, Ph.D.

Notificação

5 de dezembro de 2022

Os resultados do ensaio clínico EMPA-Kidney (Study of Heart and Kidney Protection With EMPAgliflozin), que testou a empagliflozina, um inibidor do cotransportador de sódio-glicose do tipo 2 (SGLT2, sigla do inglês Sodium-Glucose Cotransporter-2), em pacientes com doença renal crônica (DRC) com ou sem diabetes, representam mais um resultado positivo em um estudo de grande porte nesta população clínica.

O estudo também triplicou a quantidade de dados científicos sobre os inibidores de SGLT2 em pacientes sem diabetes tipo 2 e ampliou substancialmente o conhecimento sobre essa classe de medicamentos em pacientes com DRC por diversas causas e com diferentes graus de gravidade.

Dra. Janani Rangaswami

Os resultados primários do estudo EMPA-Kidney foram publicados on-line no periódico New England Journal of Medicine em 4 de novembro e apresentados na Kidney Week 2022, conforme publicado anteriormente. Considerando-se o desfecho primário de eficácia definido no estudo, o tratamento com a empagliflozina durante uma mediana de dois anos reduziu significativamente em 28% a probabilidade de um desfecho composto de progressão da DRC ou morte por causas cardiovasculares em pacientes com DRC, em comparação com o placebo.

"É importante ressaltar que o [estudo] EMPA-Kidney amplia a população em risco", especialmente os pacientes com DRC, mas sem diabetes e proteinúria, além dos indivíduos com uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) menor do que 30 mL/min/1,73 m2, comentou a médica Dra. Janani Rangaswami, professora e nefrologista na George Washington University School of Medicine and Health Sciences, nos EUA. "Esta é uma vitória para os pacientes com DRC em estágio 4", declarou ela, revertendo o "niilismo em relação a esse estágio", que se manifestava no passado através de uma baixa representação desses pacientes em ensaios clínicos.

Dra. Natalie Staplin

"O EMPA-Kidney é uma contribuição muito bem-vinda ao corpo de evidências, que já é forte, favorável ao tratamento de pacientes com DRC com inibidores de SGLT2", acrescentou a médica.

A equipe de pesquisadores que conduziu o estudo, vinculada à Oxford University, no Reino Unido, imediatamente agregou os resultados a uma metanálise com mais 12 ensaios envolvendo um inibidor de SGLT2, com mais de 90.000 pacientes no total, incluindo dezenas de milhares de indivíduos com diabetes tipo 2 e alto risco de doença cardiovascular, ou com insuficiência cardíaca (com fração de ejeção reduzida ou preservada) ou DRC.

A metanálise recente mostrou que "os inibidores de SGLT-2 reduziram com segurança o risco de progressão da doença renal e de lesão renal aguda [LRA], independentemente da presença de diabetes", disse a Dra. Natalie Staplin, Ph.D., na Kidney Week 2022, organizada pela American Society of Nephrology

Benefício na DRC, independentemente da presença de diabetes ou do tipo de DRC

Os benefícios absolutos do tratamento com inibidores de SGLT2 em pacientes com DRC superam os malefícios, e "os benefícios relativos não parecem [ser] modificados pelo diagnóstico renal primário" responsável pela DRC, disse a Dra. Natalie, estatística sênior do Grupo de Estudos Renais da Oxford University.

Dr. Naveed Sattar

Dois dias após a apresentação da Dra. Natalie sobre a metanálise na Kidney Week 2022, os resultados foram publicados no periódico The Lancet e compartilhados com os participantes das sessões científicas de 2022 da American Heart Association (AHA), nos EUA.

"Antes dos resultados do EMPA-Kidney, sabíamos que os inibidores de SGLT2 funcionavam bem nos pacientes com diabetes e DRC, mas realmente não sabíamos sobre [os efeitos em] pacientes com DRC, mas sem diabetes, nos [diferentes] subtipos de DRC e em pacientes com albuminúria mínima ou normal", comentou o Dr. Naveed Sattar, Ph.D., professor de medicina metabólica na University of Glasgow, no Reino Unido, e debatedor designado para a apresentação sobre o estudo na reunião da AHA.

Preenchendo as lacunas

Os resultados do EMPA-Kidney preencheram muitas lacunas de dados. A maioria (54%) dos 6.609 participantes randomizados não tinha histórico de diabetes, o que aumentou em mais de três vezes a representação desses pacientes nos ensaios clínicos com SGLT2 em pacientes com DRC, de aproximadamente 1.400 participantes nos ensaios anteriores (principalmente o estudo DAPA-CKD [Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease]) para mais de 4.900 indivíduos no estudo atual.

No que diz respeito aos subgrupos de acordo com a etiologia da DRC, o EMPA-Kidney incluiu, além de pacientes com doença renal diabética, um número substancial de pacientes com DRC isquêmica/hipertensiva e pacientes com doença glomerular, como nefropatia por IgA, embora a presença de doença renal policística tenha sido um critério de exclusão, observou o Dr. Naveed.

Outro subgrupo importante de pacientes com DRC incluído no EMPA-Kidney foi o de indivíduos com DRC em estágio 4, com TFGe de 20 a 29 mL/min/1,73 m2, representando 35% dos participantes. Além disso, os pacientes com níveis normais de albuminúria e relação albumina/creatinina urinária inferior a 30 mg/g constituíram 20% da coorte inscrita, e 28% dos participantes tinham uma relação albumina/creatinina urinária entre 30 e 300 mg/g.

Ao confirmar a eficácia de um inibidor de SGLT2 nesta ampla representação de pacientes com DRC, independentemente da presença de diabetes, os resultados do EMPA-Kidney, somados aos achados da metanálise, estabelecem os inibidores de SGLT2 como um tratamento "fundamental" para os pacientes com DRC, da mesma forma que a classe farmacológica se tornou fundamental no tratamento de praticamente todos os pacientes com insuficiência cardíaca, enfatizou o Dr. Naveed.

Diretrizes devem sofrer mudanças

"Espera-se que os resultados da metanálise causem mudanças nas diretrizes de [tratamento da] doença renal crônica", escreveram o Dr. Naveed e o coautor Dr. Patrick B. Mark, Ph.D., em um editorial que acompanha a publicação do estudo.

Os autores também sugeriram iniciar o tratamento com um inibidor de SGLT2 em pacientes com DRC antes ou em paralelo com o inibidor do sistema renina-angiotensina. Além disso, pediram aos nefrologistas que "trabalhem em conjunto com os médicos da atenção primária e os capacitem para garantir" o uso precoce e amplo dos inibidores de SGLT2 em pacientes com DRC.

"O objetivo da metanálise é que [os nefrologistas] trabalhem com a atenção primária para implementar os inibidores de SGLT2 e evitar a hesitação" na prescrição desses medicamentos, disse o Dr. Naveed durante a sua palestra na reunião da AHA.

Aumentando o uso dos inibidores de SGLT2 nos EUA a partir do DAPA-CKD

A Dra. Janani, que foi a segunda debatedora da metanálise na reunião da AHA, concordou com o Dr. Naveed.

“O EMPA-Kidney se baseia nas evidências de nefroproteção dos inibidores de SGLT2 que já estavam presentes nos ensaios clínicos DAPA-CKD e CREDENCE [Canagliflozin and Renal Events in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation]”, ela enfatizou.

"Espero que, a partir das evidências do DAPA-CKD, os novos dados do EMPA-Kidney aumentem a adoção do tratamento com essa classe farmacológica em pacientes com DRC nos EUA. Até agora, essa aceitação tem sido baixa, infelizmente", observou a médica.

As evidências também sugerem que a empagliflozina e a dapagliflozina, o inibidor de SGLT2 utilizado no DAPA-CKD, sejam aproximadamente comparáveis em termos de benefícios para os pacientes com DRC, concluiu a Dra. Janani.    

O estudo EMPA-Kidney foi patrocinado pela Boehringer Ingelheim e pela Lilly, que comercializam conjuntamente a empagliflozina. A Dra. Natalie Staplin informou ter recebido financiamento para pesquisas das empresas Boehringer Ingelheim, Lilly e Novo Nordisk. O Dr. Naveed Sattar informou ser consultor e palestrante da Boehringer Ingelheim e da Lilly, além de outras empresas. A Dra. Janani Rangaswami informou não ter conflitos de interesses relevantes.

Kidney Week 2022. Abstract FR-OR69. Apresentado em 4 de novembro de 2022.

O Dr. Mitchel L. Zoler é repórter para o Medscape e o MDedge, residente na Filadélfia, nos EUA. Ele está no Twitter em: @mitchelzoler .

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