ACR/EULAR propõem atualização da classificação de Sapporo para síndrome dos anticorpos antifosfolípides

Richard Mark Kirkner

Notificação

29 de novembro de 2022

Uma atualização preliminar dos critérios de classificação da síndrome dos anticorpos antifosfolípides incorpora um espectro muito mais amplo de sinais e sintomas, como doença renal e variáveis relacionadas à gestação, obtendo um nível de especificidade maior do que os do critérios de Sapporo ― mas menor sensibilidade.

Membros do grupo de planejamento do ACR/EULAR, da esquerda para a direita: Dr. Doruk Erkan, Dra. Medha Barbhaiya e Dr. Stéphane Zuily, apresentando os critérios atualizados no ACR 2022.

Três membros do grupo redator principal, comissionados conjuntamente pelo American College of Rheumatology (ACR) e pela European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR), revisaram os critérios propostos na reunião anual do ACR.

Se o ACR e a EULAR adotarem os novos critérios, será uma atualização da classificação de Sapporo para síndrome dos anticorpos antifosfolípides, que foi alterada pela última vez em 2006. Os critérios pendentes consistem nos oito pontos a seguir, e abrangem achados clínicos e resultados de exames laboratoriais:

  • Macrovascular — tromboembolia venosa com e sem perfil de alto risco para tromboembolia venosa.

  • Macrovascular — trombose arterial com e sem perfil de alto risco para doença cardiovascular.

  • Microvascular — categorias adicionais para doença renal, embolia pulmonar e outras doenças, para síndrome dos anticorpos antifosfolípides suspeita ou estabelecida.

  • Obstétrico — definições ampliadas para explicar a ausência ou a presença de pré-eclâmpsia ou de parto prematuro com ou sem morte fetal.

  • Valvular cardíaco — relacionados ao espessamento e a vegetações.

  • Hematológico — inclui trombocitopenia (definida como a menor contagem de plaquetas, entre 20×109 e 130×109/L).

  • Teste de antifosfolípides (aPL) — ensaio funcional baseado na coagulação, atribuindo maior peso aos resultados positivos persistentes em relação a uma única dosagem.

  • Teste de antifosfolípides por ensaio de fase sólida – inclui ensaio imunossorvente ligado à enzima anticardiolipina (aCL ELISA) e testes aCL/anti-beta 2-glicoproteína-I (aCL/anti-beta 2-GPI), com maior peso atribuído para resultados positivos moderados a altos, dependendo do isotipo, sendo imunoglobulina G ou M.

Mudanças nos critérios de Sapporo

Os critérios de Sapporo existentes incluem duas categorias clínicas — trombose vascular e morbidade na gestação — e três categorias laboratoriais — anticoagulante lúpico positivo, títulos de anticorpos em nível médios ou elevados e aCL/anti-beta 2-GPI medido por ELISA elevado. Todas foram incluídas nos novos critérios, divididos em dois grupos.

“Essas novas características clínicas nos ajudarão a estratificar melhor os pacientes de acordo com o perfil do fator de risco”, disse o Dr. Stéphane Zuily, Ph.D., médico especialista na área vascular e um dos pesquisadores do grupo de planejamento, ao explicar os grupos propostos para a atualização.

“Definimos bem os itens do grupo microvascular além da nefropatia antifosfolípide; redefinimos as morbidades da gestação; adicionamos a doença valvular cardíaca e a trombocitopenia; e, por meio da coleta de novos recursos laboratoriais, fomos capazes de quantificar a positividade simples, dupla e tripla para anticorpos antifosfolípides, com base em diferentes grupos e pesos”, disse o Dr. Stéphane, professor de medicina na Université de Lorraine, na França.

Destaca-se também a separação dos testes aCL/anti-beta 2-GPI pelos isotipos IgG e IgM. “Também fomos capazes de identificar diferentes limiares em termos de positividade para anticorpos antifosfolipídes”, disse o Dr. Stéphane.

Justificativa e metodologia

A Dra. Medha Barbhaiya, membro do grupo de planejamento, médica assistente no Hospital for Special Surgery (HSS) e professora assistente na Weill Cornell Medicine, nos Estados Unidos, explicou os motivos da atualização. “Os critérios existentes foram elaborados em 1999 e atualizados em 2006 e era necessário ter um critério clínico, seja um evento de trombose vascular ou morbidade na gestação, juntamente com anticorpos antifosfolípides”, disse ela.

Esses critérios, atualizados 16 anos, atrás também ignoraram manifestações heterogêneas, como doença valvular cardíaca ou trombocitopenia, não foram capazes de estratificar eventos trombóticos como fatores de risco e usaram uma definição desatualizada de morbidade na gravidez relacionada à síndrome dos anticorpos antifosfolípides, explicou.

“Esses achados ajudaram a apoiar nossa justificativa para a elaboração de novos critérios, juntamente com o fato de que nas últimas uma ou duas décadas houve avanços importantes na metodologia de desenvolvimento de critérios de classificação”, destacou. O ACR e a EULAR endossaram a nova metodologia de desenvolvimento dos critérios de classificação, acrescentou a Dra. Medha.

Essa metodologia envolveu painéis internacionais multidisciplinares de especialistas e esforços orientados por dados, com o objetivo de identificar pacientes com alta probabilidade de apresentar síndrome dos anticorpos antifosfolípides para fins de pesquisa. O grupo de planejamento coletou 568 casos de 29 centros internacionais, dividindo-os em duas coortes de validação com 284 casos cada.

Como funcionam os critérios de classificação

O Dr. Doruk Erkan, representante dos Estados Unidos entre os principais pesquisadores do grupo de planejamento, médico assistente no Hospital for Special Surgery (HSS) e professor na Weill Cornell Medicine, nos EUA, explicou como funciona o sistema de classificação. “Se você tem um paciente e acredita que ele pode apresentar a síndrome dos anticorpos antifosfolípides, a história começa com os critérios de entrada, que são um critério clínico documentado mais um teste de anticorpo antifosfolípide positivo dentro de três anos de observação dos critérios clínicos”, disse ele.

Uma vez atendidos os critérios de entrada para síndrome dos anticorpos antifosfolípides, existem os grupos clínico e laboratorial. O Dr. Doruk explicou que os valores ponderados de pontuação são atribuídos a categorias individuais em cada grupo. Por exemplo, no grupo de tromboembolia venosa macrovascular, a tromboembolia com perfil de alto risco vale um ponto, mas tromboembolia sem perfil de alto risco vale três pontos.

“A classificação da síndrome dos anticorpos antifosfolípides será alcançada com pelo menos três pontos nos grupos [de indícios] clínicos e pelo menos três pontos nos grupos [de indícios] laboratoriais”, disse ele.

O grupo de planejamento fez uma análise de sensibilidade e especificidade do sistema de classificação preliminar usando as duas coortes de validação. “Nosso objetivo era ter uma especificidade muito alta para melhorar a homogeneidade na pesquisa da síndrome dos anticorpos antifosfolípides, e conseguimos isso em ambas as coortes, que tiveram 99% de especificidade”, disse o Dr. Doruk. Isso se compara à especificidade de 91% e 86% dos critérios de Sapporo nas coortes de validação.

“Nossa sensibilidade foi de 83% e 84%, capturando um amplo espectro de pacientes avaliados com suspeita de síndrome dos anticorpos antifosfolípides”, acrescentou ele. Na duas coortes foram obtidos 100% e 99% de sensibilidade com os critérios de Sapporo.

Esses critérios não são absolutos e foram estruturados para permitir modificações futuras, segundo o Dr. Doruk. “Quando este trabalho for concluído, outro capítulo será iniciado”, disse ele. “Se um caso não atende aos critérios de classificação da síndrome dos anticorpos antifosfolípides, ele ainda pode ser incerto ou ambíguo, em vez de ser negativo para síndrome dos anticorpos antifosfolípides. Casos incertos ou controversos devem ser estudados separadamente para orientar futuras atualizações dos novos critérios.”

Comentário: por que essas atualizações são necessárias?

Dra. April Jorge

A Dra. April Jorge, médica reumatologista no Massachusetts General Hospital, nos EUA, e moderadora da sessão sobre a versão preliminar dos critérios da síndrome dos anticorpos antifosfolípides, explicou por que essa atualização é necessária. “É muito importante ter critérios atualizados, porque, como os palestrantes mencionaram, os critérios Sapporo anteriores limitavam-se apenas a [sinais como] trombose venosa de grandes vasos, ou complicações na gestação, o que dificulta o estudo da doença com outras manifestações, como problemas renais, se não fizerem parte dos critérios”.

E acrescentou: “Acho que havia a necessidade de termos critérios claros de classificação, considerados altamente específicos para a doença, de modo que os próximos estudos dessa população possam ser realizados”.

A Dra. April considerou a especificidade de 99% descrita na análise “impressionante” e “promissora”.

A Dra. Medha Barbhaiya e o Dr. Stéphane Zuily informaram não ter conflitos de interesses. O Dr. Doruk Erkan informou relações com a Aurinia, Eli Lilly, Exagen e GlaxoSmithKline. A Dra. April Jorge informou não ter conflitos de interesses.

Este conteúdo foi originalmente publicado no  MDedge.com  como parte do Medscape Professional Network.

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