Acompanhamento clínico de pessoas trans deve ser reforçado

Vincent Richeux

Notificação

29 de novembro de 2022

França — O acompanhamento clínico das pessoas transexuais em tratamento hormonal deve ser reforçado, sobretudo em termos cardiovasculares e oncológicos, devido ao maior risco de morte do que para a população geral, afirmou a Dra. Marie D'Assigny, do Serviço de Endocrinologia, Diabetologia e Nutrição do Centre hospitalier universitaire de Poitiers, na França, durante o congresso Infogyn2022 . [1]

Como as mulheres trans (sexo designado ao nascer: masculino; identidade de gênero: feminino) apresentam risco de câncer de mama, as recomendações de rastreamento também se aplicam a essa população.

As pessoas transexuais, mais particularmente as mulheres trans, "devem ser consideradas como de alto risco cardiovascular, em alguns casos até altíssimo", destacou a endocrinologista. Portanto, a iniciativa de controle do colesterol deve ser "mais rápida" para essa população de pacientes (meta da lipoproteína de baixa densidade: < 0,70 g/L). Da mesma forma, a pressão arterial deve ser estritamente controlada, especialmente porque a hormonioterapia tende a aumentá-la.

O tratamento hormonal feminilizante exige a castração com antiandrogênicos para a obtenção de níveis de testosterona < 0,5 ng/mL. Com este fim, utiliza-se principalmente baixas doses de acetato de ciproterona (< 25 mg a 50 mg/dia). O tratamento deve ser interrompido em caso de orquiectomia. Para a feminização, recomenda-se o uso de 7β-estradiol por via transcutânea (adesivo ou gel), que está associada a um risco tromboembólico mais baixo do que a administração por via oral.

No caso do tratamento hormonal masculinizante, depende da administração de progestinas e, a seguir, de testosterona injetável (principalmente o enantato de testosterona por via intramuscular, a cada 10 dias) ou percutânea (gel ou adesivo). Existem poucas contraindicações e o tratamento costuma ser bem tolerado.

O dobro da mortalidade

Um estudo retrospectivo recente esclareceu a mortalidade e os fatores de morte entre as pessoas trans em tratamento hormonal. [2] No trabalho, realizado durante 50 anos em uma clínica especializada no Universitair Medische Centra, na Holanda, mais de 4.500 pessoas trans (a maioria transfeminina) foram recrutadas entre 1972 e 2018.

Durante o acompanhamento, a mortalidade foi duas vezes maior entre as pessoas trans em comparação à população cisgênero. A mortalidade foi de 10,8% entre as mulheres trans versus 2,7% entre os homens trans, após acompanhamento de 40.232 e 17.285 pessoa-anos, respectivamente. Entre as mulheres trans, a mortalidade foi quase três vezes maior do que entre as mulheres cisgênero da população geral.

Durante as cinco décadas de monitoramento, as tendências de mortalidade não mostraram nenhuma melhora, nem mesmo nos últimos 10 anos, quando as questões relacionadas à identidade trans passaram a ser levadas em consideração pela sociedade. As curvas de mortalidade claramente diferem ao longo dos anos das curvas observadas na população cisgênero, tanto para as mulheres quanto para os homens trans (ver gráfico abaixo). [2] "Ainda há muito a ser feito", disse a Dra. Marie.

Segundo o estudo, as principais causas de morte foram as doenças cardiovasculares (principalmente entre as mulheres trans), o câncer de pulmão (potencialmente devido à alta incidência de tabagismo nessa população), as doenças relacionadas ao vírus da imunodeficiência humana (VIH) e o suicídio, que continua muito alto entre as pessoas trans.

Estima-se que a prevalência de suicídio seja de 40% entre as pessoas com disforia de gênero que não foram atendidas e não conseguiram fazer a transição de gênero, afirmou o médico Dr. François Xavier Made, afiliado ao Hôpital Foch, na França, em uma apresentação anterior. [3] Entre as pessoas trans que receberam atendimento, a prevalência de suicídio cai para 15%, mas permanece bem acima da prevalência de 1,6% observada na população geral.

"Essas causas de morte não dão nenhuma indicação de um efeito específico do tratamento hormonal, mas mostram que o monitoramento e, se necessário, o tratamento de comorbidades e fatores de estilo de vida permanecem importantes no atendimento das pessoas transexuais", comentaram os autores do estudo.

"Fortalecer a aceitação social e o tratamento de fatores de risco cardiovascular também poderia contribuir para a redução da mortalidade entre as pessoas transexuais".

Entre as pessoas com disforia de gênero que não foram atendidas e não conseguiram fazer a transição de gênero, estima-se que a prevalência de suicídio seja de 40%. Dr. François Xavier Made

Rastreamento da osteoporose nos homens trans

Além de avaliar e monitorar os fatores de risco cardiovascular, o acompanhamento de pessoas trans em tratamento hormonal deve contemplar a avaliação da densidade óssea "quando houver fatores de risco de osteoporose, especialmente nos pacientes que pararam o tratamento hormonal após a gonadectomia", disse a Dra. Marie.

A suplementação de cálcio e a ingestão de vitamina D também são recomendadas para todos os pacientes após a gonadectomia, especialmente para os homens trans recebendo testosterona. Recomenda-se que o rastreamento da osteoporose seja iniciado 10 anos após o início da testosterona e, a seguir, a cada 10 anos.

O risco de câncer de mama para as mulheres trans não é insignificante, embora seja menos importante do que para as mulheres cis. Esse risco foi destacado em outro estudo, realizado por uma equipe do Universitair Medische Centra, que incluiu mais de 2.260 mulheres trans. [4]

Após uma duração mediana de 18 anos do tratamento hormonal, foram descritos 18 casos de câncer de mama, dos quais 15 eram invasivos, representando uma incidência de câncer de mama 46 vezes maior do que a esperada em homens cis da mesma idade, porém três vezes menor do que entre as mulheres cis.

Para as mulheres trans, "o risco de câncer de mama aumenta após um período relativamente curto de tratamento hormonal", observaram os autores. De acordo com os pesquisadores, "esses achados sugerem que as recomendações de rastreamento do câncer de mama sejam adequadas para pessoas transexuais em tratamento hormonal".

O rastreamento é mal aceito

O rastreamento por mamografia deve ser feito a partir dos 50 anos nas mulheres trans, com o cuidado da possível presença de próteses, bem como nos homens trans que não tenham feito mastectomia. As mulheres trans também têm risco de câncer de próstata. O acompanhamento é individualizado, de acordo com o risco pessoal de doença prostática, tal como na população de homens cis.

No que diz respeito ao câncer de útero, não há consenso sobre o monitoramento de homens trans em tratamento hormonal. No entanto, existe um risco: "A testosterona causa afinamento no endométrio, que pode promover displasia", disse a Dra. Marie. A monitorização do aspecto do endométrio e dos ovários pode ser feita por meio do exame clínico anual ou a cada dois anos com ultrassonografia pélvica.

As mulheres trans também têm risco de câncer de próstata.

Os exames de rastreamento são, no entanto, difíceis de serem aceitos por essa população, disse o endocrinologista, o que implica conscientizá-la antecipadamente acerca de seus interesses. Lâminas de secreção vaginal para homens trans, mas também mamografias para mulheres trans, "são muito mal-recebidas, tanto física quanto emocionalmente". Consequência: demoras no diagnóstico são comuns entre as pessoas trans.

Em geral, o acesso ao atendimento ainda é difícil para esses pacientes, que nem sempre se beneficiam de um acompanhamento ginecológico adaptado, por medo de julgamento ou discriminação. Muitas pessoas transexuais são relutantes em consultar um ginecologista, mesmo que tenham risco de câncer ginecológico, ou de gravidez indesejada em homens trans não histerectomizados.

Sinal do desejo de melhorar o atendimento nessa população, uma revisão da literatura foi publicada recentemente por uma equipe francesa para fazer um balanço das modalidades de acompanhamento ginecológico em pacientes transexuais. [5] A Haute autorité de santé (HAS) também emitiu em setembro uma nota de conduta sobre o caminho da transição de pessoas transexuais, aguardando novas recomendações planejadas para 2023. [6]

Muitas pessoas transexuais relutam em consultar um ginecologista, mesmo que tenham risco de câncer ginecológico ou de gravidez indesejada.

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