Vacina BCG administrada em recém-nascidos protege contra a tuberculose somente até os 5 anos de idade

Roxana Tabakman

Notificação

22 de novembro de 2022

A efetividade da vacina BCG (Bacillus Calmette-Guérin), administrada na infância, para a prevenção de tuberculose e morte em crianças mais velhas e adultos ainda é motivo de debate na comunidade científica. Foi publicado em setembro no periódico The Lancet Global Health, o maior estudo já realizado sobre a eficácia da vacina BCG na proteção da tuberculose, com estratificação por idade e infecção prévia. Trata-se de uma revisão sistemática com metanálise que avaliou dados individuais provenientes de 26 estudos de coorte caso-contato pubicados nos últimos 20 anos. No total, os estudos incluídos somaram quase 70 mil participantes. Como desfecho primário, o estudo avaliou um composto de tuberculose prevalente e incidente diagnosticada em contatos expostos à tuberculose. Como desfecho secundário, o estudo também avaliou: tuberculose pulmonar e extrapulmonar, e morte. [1]

Foram considerados expostos à tuberculose os participantes que referiram contato próximo com algum paciente diagnosticado com a doença (p. ex., ao compartilhar residência ou ter interação social significativa). “Infecção prévia por Mycobacterium tuberculosis” foi definida a partir da obtenção de resultado positivo no ensaio de liberação do interferon-gama (IGRA, do inglês Interferon Gamma Release Assay) ou na prova cutânea da tuberculina, também conhecida por PPD ou prova de Mantoux.

Quase todos os estudos incluídos na análise foram realizados nos últimos 10 anos em locais com alta carga de tuberculose, como Brasil, Índia, África do Sul, China, Vietnã, Indonésia, Uganda e Gâmbia. Do Brasil, participaram do estudo os Drs. Julio Croda, Eduardo Martins Netto, Antonio Carlos Lemos e a Dra. Anna Cristina C. Carvalho.

Principais resultados

  • A eficácia global da vacina BCG contra a tuberculose foi de 18% (razão de chances ajustada [RRa] = 0,82; intervalo de confiança [IC] de 95%: de 0,74 a 0,91);

  • A BCG só protege significativamente crianças menores de 5 anos contra todas as tuberculoses (RRa = 0,63; IC 95%: de 0,49 a 0,81);

  • Houve efeito protetor da vacina unicamente em menores de cinco anos nos participantes sem história de infecção prévia (testes negativos), (RRa = 0,54; IC 95%: de 0,32 a 0,90).

  • Entre contatos que testaram positivo para infecção prévia, a vacina BCG protegeu contra a tuberculose (RRa = 0,81; IC 95%: de 0,69 a 0,96) todos os participantes, (RRa = 0,68; IC 95%: de 0,47 a 0,97) os participantes com menos de cinco anos e (RRa = 0,62; IC 95%: de 0,38 a 0,99) os participantes de cinco a nove anos.

  • A eficácia da vacina BCG contra a tuberculose pulmonar foi de 19%. Na estratificação por idade, a eficácia foi de 42% para as crianças menores de três anos.

  • A proteção contra todos os tipos de tuberculose e tuberculose pulmonar foi maior entre participantes do sexo feminino do que do sexo masculino.

“É um estudo definitivo da proteção da BCG, porque envolve um número expressivo de indivíduos que foram avaliados através dessa metanálise. Claramente, a proteção se perde com a idade; a partir dos cinco anos já não se observa nenhum tipo de proteção. Até os três anos, se observa a proteção inclusive da forma pulmonar”, resumiu um dos autores da pesquisa, o Dr. Julio, que é presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT) e advisor do Medscape em português.

O Dr. Julio ressaltou o fato de a vacina BCG ter se mostrado protetora contra a tuberculose pulmonar, porque contrasta com os resultados de alguns estudos anteriores.

“Todo médico acredita que a vacina BCG proteja contra as formas graves de tuberculose até os cinco anos de idade. Nisso, não há surpresa tão grande”, comentou o Dr. Julio. “Mas a proteção contra a tuberculose pulmonar, principalmente nas crianças abaixo de três anos, surpreendeu. Na prática médica, a gente não acreditava nessa proteção.”

Atualmente, 1,2% dos novos casos de tuberculoses no Brasil ocorrem entre menores de cinco anos de idade, mas esses casos representam 40,1% dos novos diagnósticos registrados entre menores de 15 anos, o que indica a importância de proteger essa faixa etária. Recentemente, foi observado um aumento da tuberculose extrapulmonar entre pacientes menores de cinco anos de idade. [2]

“Toda publicação é bem-vinda, serve para a gente pensar”, a Dra. Isabella Ballalai, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) respondeu ao Medscape em português quando convidada a comentar os resultados da pesquisa, da qual não participou. Ela destacou que a BCG não é opcional, e resumiu: “Há estudos mostrando eficácia de 80% e estudos mostrando 0%. Então, o que temos é efetividade de décadas na prática.”

A Dra. Isabella explicou que a BCG é capaz de evitar as formas graves de tuberculose, meningite, tuberculose e tuberculose miliar, e compartilhou a sua experiência de ter atendido, quando era recém-formada, muitos casos de meningite tuberculosa em bebês. “Hoje, não vemos mais, graças à BCG.” Mas assinalou que a eficácia e a efetividade da vacina em relação à tuberculose pulmonar são baixas, sendo que este é o maior problema entre os adultos.

A Dra. Isabella destacou também alguns pontos fracos do estudo. “Um deles é a definição de ‘vacinado’ e ‘não vacinado’. Foi feita a partir da presença ou não da marquinha no braço, e hoje se sabe que a falta da marquinha não significa que a criança não tenha sido vacinada e nem que a vacina não tenha feito efeito. Então, muitos vacinados podem ter sido incluídos no grupo de pessoas não vacinadas.”

No artigo, os autores pontuam como uma limitação o fato de a definição de “vacinados” e “não vacinados” ter se baseado na cicatriz ou nos registros de vacinação, e reconhecem que os participantes que não tinham a cicatriz no braço podem ter sido classificados erroneamente. Ainda assim, eles consideraram este como um indicador sensível. “Poucas crianças vacinadas não têm cicatriz anos depois da administração”, refere o artigo.

Não protege adultos

A Dra. Ballalai compartilhou a sua preocupação em relação à falta de proteção de idosos. “Sabemos que pessoas acima de 60 anos têm mais risco de complicações na tuberculose. Este é um grupo com baixa imunidade por imunossenescência e [que] normalmente [apresenta] comorbidades. Da pesquisa, eu só posso concluir o que eu já esperava: que adultos vacinados com a BCG na infância não estão livres da tuberculose pulmonar.”

O Dr. Julio concordou que já era evidente que a proteção da vacina BCG administrada ao nascimento não alcançava os adultos. “No passado, mesmo com cobertura vacinal de 80% a 90%, havia bastante casos de tuberculose em adultos no Brasil”, afirmou.

O reforço vacinal é uma medida válida?

Os autores concluíram que, como a vacinação ao nascimento é ineficaz para adolescentes e adultos, a imunização precisa ser aumentada. Eles também discutem se as crianças acima dos 10 anos de idade e os adultos poderiam se beneficiar de uma dose de reforço.

O Dr. Julio enfatizou que não há essa indicação porque não existem dados relativos à proteção com a dose de reforço na fase adulta. Ele citou uma pesquisa realizada na África do Sul que comparou a BCG com uma outra vacina que estava sendo avaliada e um outro estudo, que está em andamento na Índia, que procura saber se o reforço da BCG oferece proteção contra a tuberculose pulmonar. “Há poucos estudos, e talvez a revacinação de grupos mais vulneráveis seja interessante, mas é necessário fazer estudos antes.”

O Dr. Julio adiantou que pretende avaliar a revacinação em populações privadas de liberdade (PPL), onde a incidência de tuberculose é muito elevada. De 2015 a 2021, foi registrado um grande aumento de novos casos nessa população no Brasil, que passaram de 5.860 para 6.773. [2]

“A revacinação com a BCG traz um risco importante de evento adverso grave”, apontou a Dra. Isabella, comentando que, há muitos anos, o Brasil adotou o reforço vacinal a partir dos 10 anos de idade para prolongar a proteção, mas a prática foi suspensa em função dos muitos eventos adversos registrados, sem benefício em relação ao aumento da proteção contra a tuberculose.

“Os grupos de adultos com mais risco de manifestações graves de tuberculose normalmente têm alguma doença de base, especialmente grupos de pacientes imunocomprometidos. Em imunocomprometidos, a [administração da vacina] BCG é contraindicada. E, em idosos, não temos nenhum dado sobre a segurança [da vacina]”, frisou.

Proteção imunológica não específica

Um dos desfechos secundários da pesquisa foi que, se baseando em quatro estudos, que somavam quase 20 mil participantes, a vacina BCG foi significativamente protetora contra a morte de menores de 15 anos.

Os autores, no entanto, solicitaram que esse dado seja interpretado com cautela. Eles ressaltaram que não foi possível identificar mecanismos específicos pelos quais a vacina BCG possa ter reduzido a mortalidade, e há possíveis vieses de pesquisa, que podem levar à superestimação do benefício de mortalidade. Devido à natureza observacional dos estudos incluídos, as crianças vacinadas poderiam ter um maior nível socioeconômico, mais acesso à assistência médica e serem mais propensas a receber outras vacinas, em comparação com crianças não vacinadas.

Há, no entanto, estudos experimentais e observacionais mostrando que a vacina BCG pode fornecer proteção imunológica não específica, ou fora do alvo, contra uma série de outros patógenos.

“Foi reportado em pequenos estudos na África uma proteção em menores de cinco anos, não só para tuberculose, mas também para outras doenças respiratórias”, afirmou Dr. Julio. “Entretanto, são estudos pequenos e por enquanto não existe nenhuma recomendação de uso da BCG para prevenir outras infecções respiratórias.”

Neste sentido, a publicação de um importante estudo sobre o impacto da vacina BCG na covid-19, que contou com a participação de pesquisadores brasileiros, no periódico The New England Journal of Medicine está sendo aguardada paras as próximas semanas.

Novas vacinas são urgentemente necessárias

A BCG é uma das vacinas mais antigas, no entanto, ainda há muitas lacunas no conhecimento.

Os estudos anteriores que examinaram o efeito protetor da vacina BCG consideraram apenas locais com baixa carga da doença e a literatura médica anterior a 1950. Era necessário atualizar esse conhecimento, mas não foi uma tarefa simples. Para responder às suas perguntas, os pesquisadores precisavam ter acesso a muitos dados individuais, com características do participante exposto, do caso do índice e do ambiente que nem sempre estavam publicados.

Muitos dados utilizados na pesquisa em tela foram encontrados por meio de discussões com autores e especialistas da área, em repositórios de armazenamento de dados, resumos de conferências e dissertações, e até solicitados diretamente aos autores. “A Organização Pan-Americana de Saúde ajudou na coleta desses dados e no contato com alguns autores”, Dr. Julio comentou.

Com os novos dados, os autores confirmaram que, embora importante para crianças pequenas, que estão em alto risco de tuberculose, a vacina BCG não protege os adultos. Seria, portanto, insuficiente para impedir uma epidemia de tuberculose. “Novas vacinas são urgentemente necessárias”, finalizaram. “Há necessidade de busca por novas vacinas, mais efetivas, e que, ministradas na infância, garantam proteção ao longo de toda a vida”, Dr. Julio completou.

O Dr. Julio Croda e a Dra. Isabella Ballalai informaram não ter conflitos de interesses relevantes ao tema.

Roxana Tabakman é bióloga, jornalista freelancer e escritora. Nascida na Argentina, atualmente mora em São Paulo. É autora dos livros A Saúde na Mídia, Medicina para Jornalistas, Jornalismo para Médicos (em português) e Biovigilados (em espanhol). A acompanhe no Twitter: @roxanatabakman.

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