Exantema escrotal há meses em um homem com edema genital

Dr. Winston W. Tan; Dr. Matthew S. Soberano, médico osteopata; Dr. A. Toledo, médico osteopata; Matthew Clarence Tan

Notificação

29 de agosto de 2022

Nota do editor:

A série Casos Clínicos aborda doenças difíceis de diagnosticar, algumas das quais não são vistas com frequência pela maioria dos médicos, mas é importante poder reconhecer com precisão. Teste a sua capacidade diagnóstica e terapêutica com o caso desta paciente e as perguntas correspondentes. Se você tiver algum caso que você gostaria de sugerir para um futuro Desafio Clínico, por favor entre em contato conosco .

Contexto

Um homem de 77 anos previamente diagnosticado com câncer de próstata apresenta exantema escrotal (como ilustrado na Figura 1).

Figura 1.

 

Há cerca de 10 anos, foi detectado aumento do antígeno específico da próstata (PSA, do inglês Prostate-Specific Antigen) de 15 ng/dL. A biópsia revelou adenocarcinoma de próstata com neoplasia intraepitelial de alto grau. Fez prostatectomia radical. O histopatológico final revelou pontuação de Gleason de 4 + 4 = 8. O tumor estava confinado ao interior da cápsula da próstata. A vesícula seminal não tinha sinais de comprometimento, e as margens estavam livres, tornando o tumor estádio T2NxMx.

O paciente teve PSA indetectável e ausência de evidência de doença por mais de uma década. Quando os níveis do PSA começaram a subir para 25 ng/dL, foi iniciada leuprolida; o PSA ficou indetectável. Mais tarde, iniciou tratamento hormonal intermitente com leuprolida 22,5 mg a cada três meses se o PSA subisse acima de 5 ng/dL. Há cerca de dois anos, evoluiu com metástases ósseas para o esterno, a coluna vertebral e a pelve. Tornou-se resistente à castração e também apresentou insuficiência cardíaca congestiva secundária a insuficiência mitral grave.

Procurou atendimento pela insuficiência cardíaca congestiva e pelo exantema escrotal que tinha aparecido há mais de três meses. O exantema é eritematoso, maculopapular, não pruriginoso, e indolor. Não tem massa testicular palpável. A história do paciente revela edema genital secundário à insuficiência cardíaca congestiva.

Sua história familiar informa insuficiência cardíaca congestiva e doença arterial coronariana em seu pai e sua mãe. O paciente tem história de tabagismo (30 maços-ano) e é casado. Ele também toma os seguintes medicamentos:

  • Furosemida: via oral (VO) 40 mg/dia

  • Lisinopril:  VO 10 mg/dia

  • Ácido acetilsalicílico: VO 325 mg/dia

  • Cloreto de potássio: 20 mEq/dia

  • Leuprolida: 30 mg intramuscular a cada 4 meses

Exame físico e propedêutica

O paciente parece alerta e orientado, sem déficits focais e com discreto sofrimento agudo. Cooperante, com humor e afeto apropriados. Pressão arterial de 150 × 78 mmHg. Frequência cardíaca de 103 batimentos por minuto (bpm). Frequência respiratória de 22 incursões respiratórias por minuto (irpm). Sua temperatura é de 36,7 °C. Seu peso é 85 kg.

Pupilas isocóricas e fotorreagentes, conjuntiva normal. Pulso venoso jugular proeminente. Mucosa oral está úmida, sem enantema faríngeo. Pescoço flexível, sem ruído carotídeo. Sem esforço respiratório, com murmúrio vesicular universal. Expansão simétrica da parede torácica, com discretos estertores no lobo inferior. Exame cardiovascular revela retorno capilar preservado, sem sopro carotídeo. Sopro sistólico de 4+/6+ no foco mitral.

Abdome flácido, indolor, sem distensão, peristalse presente sem alterações. Nega diarreia ou constipação. Edema grau 2 e marcha com discreta instabilidade; em ortostasia usa bengala. O exantema no escroto é maculopapular à direita. Não tem exsudato, é indolor, sem ulceração.

PSA é 155 ng/dL. Hemograma completo normal. Fosfatase alcalina de 238 U/L (referência de 44 a 147 UI/L). A radiografia de tórax revela infiltrado pulmonar bilateral compatível com insuficiência cardíaca congestiva. Nega dor torácica ou dispneia. Um exame ósseo revela evidências de metástases nos arcos costais e na coluna vertebral, sem dor óssea.

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