COMENTÁRIO

Arritmias ventriculares: enfim diretrizes mais completas

Dr. Bruno Valdigem

Notificação

26 de agosto de 2022

O congresso da European Society of Cardiology (ESC) de 2022 trouxe consigo as tão esperadas diretrizes de tratamento de arritmias ventriculares e prevenção de morte súbita cardíaca (MSC). Apesar de diversos novos estudos sobre novas formas de desfibrilação (cardioversor desfibrilador implantável [CDI] subcutâneo, monocameral versus bicameral), sobre estimulação fisiológica e, em especial, sobre genética, ainda utilizávamos diretrizes incompletas.

As novas diretrizes, agora bem mais completas, elevaram o patologista ao status de estrela na investigação de morte súbita. Veja a seguir um pequeno resumo dos trechos mais importantes do documento.

Parada cardiorrespiratória

Em relação à investigação de pacientes pós-PCR, o cuidado e a pesquisa devem ser multidisciplinares, envolvendo ecocardiograma e cineangiocoronariografia em caso de suspeita de isquemia. Amostras de sangue devem ser armazenadas para pesquisa toxicológica e tomografia de tórax e crânio devem ser realizadas para afastar causas não cardíacas.

O ecocardiograma, a ressonância magnética cardíaca e o eletrocardiograma (ECG) devem ser realizados para melhor definir as causas mais prováveis. Na ausência de um diagnóstico, é indicado, como classe I de recomendação, teste farmacológico com bloqueadores de canais de sódio (ajmalina ou procainamida) para afastar síndrome de Brugada.

Morte súbita cardíaca

A pesquisa deve ser feita em parentes de primeiro grau e parentes com sintomas sugestivos de pessoas que tiveram morte súbita cardíaca (MSC) com menos de 50 anos ou em suspeita de doença hereditária. O rastreamento começará com história de uso de medicamentos, doenças, ecocardiograma, teste ergométrico e ECG com derivações elevadas (v1 e v2). Como classe IIa de recomendação, temos o uso de teste farmacológico com bloqueadores de canais de sódio em pacientes com 16 anos ou mais. Como classe IIb, temos o uso de teste farmacológico com epinefrina caso o teste ergométrico não seja factível.

Prevenção de morte súbita cardíaca com cardiodesfibriladores

O CDI continua indicado para fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) mal tolerada. Além disso, foi dada ênfase ao uso de medicamentos para o tratamento de insuficiência cardíaca (IC) de acordo com as diretrizes.

Em pacientes pós-infarto que apresentam TV após 48 h do evento há indicação de implante. Em prevenção primária, pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 35% em NYHA II ou III tratados por três meses clinicamente têm indicação de CDI, bem como pacientes com FEVE de 30% ou menos em NYHA I tratados por pelo menos três meses. Para pacientes com síncope também há indicação de CDI nesse contexto.

Em pacientes não isquêmicos, o teste genético positivo para mutação nos genes da lamina, assim como FLNC, RBM20 ou PLN, em especial naqueles com bloqueio atrioventricular e menos de 50 anos de idade, indica implante de CDI.

Em pacientes com FEVE menor que 50% e dois ou mais fatores de risco (teste genético positivo, síncope, realce tardio, etc.) também existe indicação de CDI. Além disso, o estudo eletrofisiológico pode ser utilizado como estratificador adicional. A presença de displasia, disfunção grave do ventrículo direito (VD) ou ventrículo esquerdo (VE), taquicardia ventricular não sustentada e estudo eletrofisiológico positivo, também selecionam um paciente para mais alto risco e, portanto, implante de CDI.

Em pacientes com cardiopatia hipertrófica, o uso da calculadora de risco é estimulado, bem como indicação de CDI baseada em presença de realce tardio acima de 15%, aneurisma apical e FEVE menor que 50% (mesclando as diretrizes americana e europeia).

Avaliando o paciente com taquicardia ventricular monomórfica sustentada

Ablação de TV e CDI são ambos classe IIa de recomendação na presença de TV monomórfica, mas existe uma predileção à ablação de TV em pacientes com FEVE de 40% ou mais, e no caso de falha da ablação, implante do CDI.

A conduta na tempestade elétrica deve iniciar com otimização da programação do CDI. Após isso, quando existe baixa carga de arritmias e em pacientes que não fazem uso de amiodarona, a conduta deve ser farmacológica em essência, com betabloqueadores e amiodarona, seguida por ablação. Em casos de carga elevada de arritmias, choques frequentes e sedação profunda: além da medicação, o uso de modulação autonômica e suporte ventilatório podem ser utilizados como tratamento e preparo para ablação, quando factível.

A Dra. Silvia Priori comentou sobre pacientes com canalopatias. O teste e o aconselhamento genéticos devem ser realizados. O uso de teste com adrenalina não é mais recomendado em pacientes com QT longo. Pacientes com QT tipo 3 podem se beneficiar do uso de mexiletina, enquanto outros tipos de QT longo devem receber betabloqueadores, os menos seletivos possíveis (nadolol ou propranolol). Em pacientes com sinais e sintomas a despeito do uso de medicamento, o implante de CDI e a simpatectomia podem ser utilizados (nessa sequência, preferencialmente). Os pacientes assintomáticos podem ser estratificados pela calculadora 1-2-3 QT Risk calculator, disponível on-line.

Os pacientes com taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica devem ser tratados com betabloqueadores não seletivos. O uso desses betabloqueadores pode ser considerado em portadores da mutação meso assintomáticos, em especial quando existem parentes com o diagnóstico. Denervação/simpatectomia podem ser utilizadas, em especial em pacientes com choques do CDI. O uso de flecainida é um consenso não validado em muitos estudos e pode beneficiar os pacientes, apesar de hoje ainda não ter estudos robustos que justifiquem o posicionamento como classe I.

Pensando em saúde pública, o governo deve estimular a autópsia em pessoas em óbito com menos de 50 anos de idade. Uma descrição detalhada da causa de morte deve constar, sempre que possível, nos registros habituais.

Os fluxogramas, como é de praxe nas diretrizes da ESC, são impecáveis na sua simplicidade, guiando desde o tratamento agudo até o acompanhamento após a alta.

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