COMENTÁRIO

Diagnósticos 'corretos' que não fazem bem – e podem fazer mal

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

16 de agosto de 2022

A discussão sobre a aplicação de métodos diagnósticos e intervenções terapêuticas na medida certa é sempre importante. Testemunho cada vez mais o exagero na indicação de exames e tratamentos. São, a meu ver, as consultas mais difíceis. É complicado explicar para os pacientes e seus familiares por que não fazer. Afinal, vivemos na era do fazer! Por isso, sou fascinado pelo conceito de “overdiagnosis” – e um interessante comentário sobre o tema acaba de ser publicado no British Medical Journal. [1]

O que é “overdiagnosis”

Há cerca de 30 anos, o termo em inglês “overdiagnosis” era usado no sentido de “diagnósticos errados”. De lá para cá, esse significado mudou, evoluiu. Durante algum tempo, chegou a ser aplicado na acepção de “diagnósticos falsos ou fraudulentos”. Atualmente, o termo é usado essencialmente em dois contextos, que acompanharam a valorização da prevenção na medicina, um movimento observado no final do século XIX e início do século XX: na detecção do câncer – mais de 60% dos artigos publicados no New England Journal of Medicine usando o termo “overdiagnosis” têm relação com o rastreamento e a detecção de tumores – e na caracterização da hipertensão arterial e do diabetes.

A ideia de “overdiagnosis” na detecção do câncer se refere ao fato de alguns tipos de câncer serem indolentes, portanto, detectá-los às vezes é pior do que ignorá-los. No caso da caracterização da hipertensão e do diabetes, a definição dessas condições como “doenças” depende de valores (limites) que definem a normalidade e metas para tratamento, baseados em vários fatores, e temos visto uma redução desses limites, o que acaba por expandir a “população doente” (“overdefinition”) e estimular tratamentos que acabam sendo pouco benéficos, e com possíveis efeitos adversos (“overtreatment”).

Alguns exemplos de “overdiagnosis

A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) considera as seguintes condutas como classe C (equilíbrio muito próximo entre benefício e prejuízo para justificar a recomendação para rastreio):

  • Rastreamento para câncer de próstata em idosos;

  • orientação nutricional e exercícios para sujeitos sem fatores de risco; e

  • colonoscopia em pacientes assintomáticos > 76 anos.

Em relação ao risco cardiovascular, a USPSTF indica que não há evidências apoiando o benefício do rastreamento para diabetes em pessoas acima dos 70 anos.

Implicações práticas

Descobri o termo “overdiagnosis” em 2011, quando preparava um debate sobre o excesso de exames solicitados para idosos. No livro “Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health”, os Drs. H. Gilbert Welch, Lisa M. Schwartz e Steven Woloshin salientam que há um excesso de diagnósticos e o risco de uma “epidemia” de exames preventivos que geram mais riscos do que benefícios para a vida humana e “resultam no diagnóstico e tratamento de doenças que nunca incomodariam”. E, claro, usei esse material no debate.

Contudo, devemos levar em conta que tanto os exames quanto os tratamentos evoluíram muito. Não podemos ser exageradamente otimistas, tampouco muito pessimistas, quanto aos avanços da medicina; devemos ser cautelosos, mas não omissos em nossas condutas.

Por outro lado, temos de analisar e expor as nossas opiniões para os colegas que indicam exames e procedimentos (invasivos ou com contraste, por exemplo) com os quais não concordamos. Também devemos compartilhar e orientar os pacientes em relação a exames (de próstata, colonoscopia, angiotomografia das coronárias, por exemplo) e tratamentos (vitaminas, suplementos, hormônios, por exemplo) que eles desejam realizar sem bases plausíveis.

Fazer demais ou de menos tem consequências físicas, psicológicas, sociais e econômicas. Não é fácil adequar as escolhas quando vivemos em plena era do fazer.

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