COMENTÁRIO

Como controlar a pressão arterial nos pacientes com doença de Parkinson e hipotensão ortostática

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

5 de agosto de 2022

Frequentemente, recebemos idosos com doença de Parkinson para avaliação cardiovascular. Um dos nossos maiores desafios é a otimização do controle da pressão arterial (PA).

A prevalência de hipertensão supina é de 30% a 50% nesses pacientes. Porém, estima-se que 30% a 50% dos indivíduos com doença de Parkinson podem apresentar hipotensão ortostática (HO).

Diferentemente do que ocorre naturalmente com o envelhecimento, nos pacientes com doença de Parkinson a pressão tende a cair com o tempo. Consequentemente, a HO torna-se mais provável. O quadro pode ser sintomático ou assintomático. Os sinais e sintomas típicos são tontura, visão embaçada e, quando a redução da PA é acentuada, síncope e suas consequências. Sinais e sintomas menos específicos, como fraqueza, fadiga, cefaleia e dispneia também podem ocorrer. Os sintomas acontecem quase sempre em ortostatismo, com menos frequência na posição sentada, e diminuem quando na posição deitada.

Os pacientes com doença de Parkinson não constituem um grupo homogêneo. O efeito do controle da pressão arterial e os riscos cardiovasculares na doença de Parkinson são inexplorados e o tema carece de evidências.

Assim, quero compartilhar a síntese de uma compilação de informações recentes que podem ser úteis para a nossa prática clínica. [1,2,3,4,5,6,7,8]

Avaliação

Uma história clínica com os sinais e sintomas acima descritos sugere o diagnóstico de HO.

Medicamentos em uso devem ser minunciosamente anotados. Muitos deles podem causar ou acentuar a HO, como diuréticos, anti-hipertensivos, vasodilatadores, α-bloqueadores, α2-agonistas de ação central, antidepressivos tricíclicos, levodopa e agonistas dopaminérgicos.

A PA deve ser aferida em ortostatismo após alguns minutos. A HO sintomática na doença de Parkinson está tipicamente associada a uma PA média abaixo de 75 mmHg, com sensibilidade de 97% e especificidade de 98% para detectar o quadro. Na dúvida, o chamado teste de Schellong pode ser empregado, colocando-se o paciente em ortostatismo após pelo menos dez minutos na posição deitada. O teste revela diminuições significativas da PA e a falta da recuperação dos seus níveis nos primeiros dez minutos após o ortostatismo.

O teste de inclinação (tilt test) não deve ser o exame de escolha para investigação em fase inicial, pois só detecta casos em fases mais avançadas. A resposta no teste com padrão disautonômico é de queda gradativa da PA sem aumento da frequência cardíaca.

A monitorização ambulatorial da PA (MAPA) mostra PA mais alta durante a noite, quando o paciente está deitado, do que durante o dia.

Tratamento da HO

As etapas do tratamento são: a) correção de fatores agravantes; b) medidas não farmacológicas; e c) tratamentos medicamentosos

  1. Corrigir fatores agravantes:

  • Reduzir ou suspender os medicamentos, citados acima, que podem causar ou acentuar a HO;

  • Corrigir a hipertensão supina noturna, pois pode causar natriurese e depleção noturna do volume intravascular, piorando a HO pela manhã.

  1. Medidas não farmacológicas:

  • Hidratação e ingestão de sal (ter cautela se houver risco de insuficiência cardíaca);

  • Evitar ambientes abafados e quentes, bem como ficar em pé ou em posição sentada por muito tempo;

  • Evitar se levantar rapidamente e, se apresentar mal-estar, sentar-se ou deitar-se imediatamente e elevar as pernas com apoio;

  • Ficar na ponta dos pés, cruzar as pernas em pé, inclinar-se para a frente e descansar as mãos nos joelhos ou ficar de cócoras pode ajudar quando não é possível se sentar ou se deitar;

  • Usar meias de compressão (até a cintura), roupas de compressão e cintas abdominais pode minimizar a necessidade de medicamentos;

  • Hipotensão pós-prandial pode ocorrer após refeição copiosa, particularmente rica em carboidratos, pois causam vasodilatação esplâncnica e queda da PA no período de duas horas após a alimentação. Pode ser contornada com refeições mais leves e mais frequentes, evitando bebidas alcoólicas, ingerindo água rapidamente, antes ou durante a refeição, evitando tomar os medicamentos para doença de Parkinson perto das refeições;

  • Exercício físico deve ser feito na posição deitada ou sentada (bicicleta ergométrica reclinada) ou em piscina que permite exercício em pé sem HO.

  1. Medidas farmacológicas:

  • Acetato de fludrocortisona (Florinefe): promove a retenção de sal e água; como efeitos colaterais, pode causar hipertensão supina, edema e hipopotassemia;

  • Midodrina: causa vasoconstrição; uma a três doses por dia; entra em ação após cerca de 30 a 60 minutos e dura de duas a quatro horas; não deve ser tomada perto da hora de dormir ou antes de se deitar;

  • Brometo de piridostigmina (Mestinon): melhora a neurotransmissão nas sinapses sensíveis à pressão; melhor para HO menos grave e causa menos hipertensão supina; seus efeitos colaterais mais comuns são cólicas abdominais, diarreia, sialorreia e sudorese excessiva;

  • Droxidopa (Northera): promove vasoconstrição e não deve ser tomada perto da hora de dormir ou antes de se deitar.

Controle da hipertensão supina

A disfunção no sistema nervoso autônomo, que pode causar HO neurogênica, também pode causar hipertensão supina. Além disso, os medicamentos usados para tratar a HO neurogênica podem piorar a hipertensão supina. Entre os sintomas estão cefaleia e rubor facial.

As estratégias para controlar a hipertensão supina são:

  • Evitar deitar-se por pelo menos três a quatro horas após tomar o medicamento para HO;

  • Dormir com a cabeceira da cama elevada (também reduz a micção noturna);

  • Usar medicação anti-hipertensiva de ação curta (como captopril) durante o dia ou durante a noite para controlar a hipertensão supina sem causar ou acentuar a HO.

Implicações práticas

Flutuações na PA são comuns na doença de Parkinson, mas podem ser exacerbadas por medicamentos. Embora os comportamentos sejam muito heterogêneos e faltem evidências robustas para nortear as condutas, devemos reconhecer os sintomas associados à HO e adotar as sugestões de tratamento apontadas acima.

As condutas devem ser decidas em conjunto pelos especialistas. Também, devem ser individualizadas, sempre lembrando que o objetivo do tratamento da HO não é normalizar a pressão arterial em pé, mas reduzir a carga de sintomas para melhorar a qualidade de vida. Do mesmo modo, o controle da hipertensão supina deve individualizar os níveis “alvo”, com tolerância a níveis mais elevados em função da HO que pode decorrer do tratamento.

Por fim, vale salientar que orientar e educar os pacientes facilita o entendimento sobre o problema e a adesão adequada ao tratamento.

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