Apresentação atípica da varíola símia gera confusão no atendimento primário

Roxana Tabakman

Notificação

25 de julho de 2022

Se você ainda não viu um caso de varíola símia (monkeypox), nas próximas semanas isso deve mudar. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) anunciou em uma coletiva de imprensa no dia 13 de julho que houve uma disparada dos casos de varíola símia, e que especialistas preveem um aumento ainda maior nas próximas semanas. Neste sábado (23), a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a doença Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional. 

Cerca de 14% do total de casos de varíola símia registrados em todo o mundo se concentram na América, principalmente nos Estados Unidos e no Canadá, mas o aumento de casos no Brasil, observado nas últimas semanas, também foi destaque durante a fala da diretora OPAS, a médica Dra. Carissa Etienne.

"Os riscos para a saúde pública são considerados moderados, pois ainda não há mortes notificadas na região, mas isso não significa que não haja motivo para preocupação", disse a Dra. Carissa.

Especialistas atribuem o aumento dos casos a duas razões: (1) à intensificação da vigilância epidemiológica e consequentes notificações de casos a partir da ampliação da rede de laboratórios de diagnóstico equipados para detectar a doença; e (2) às aglomerações nos grandes eventos realizados ao longo de junho, o Mês do Orgulho LGBTQIA+.

"O foco da nossa organização é alertar e assegurar uma prevenção voltada principalmente para populações mais vulneráveis, especialmente os homens que fazem sexo com homens (HSHs)", afirmaram os funcionários da OPAS.

"A varíola símia veio para ficar, e vai ser um problema de saúde pública. Não da gravidade da covid-19, porque é uma doença muito menos letal, mas [o vírus] se disseminou e estamos vendo apenas a ponta do iceberg. O número de casos notificados é muito, mas muito, inferior ao que devemos ter na realidade", disse ao Medscape o Dr. Alexandre Naime Barbosa, vice-presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e chefe de infectologia da Universidade Estadual Paulista (Unesp).

Até 20 de julho, o país somava mais de 1 mil notificações (592 de casos confirmados) registradas em São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Paraná, Rio Grande do Sul, Ceará, Rio Grande do Norte, Goiás e Distrito Federal. [1]

Casos subestimados e atípicos?

A OMS alertou para o fato de a quantidade de casos estar sendo subestimada, em parte devido à falta experiência clínica dos profissionais da saúde em identificar essa infecção que antes era registrada apenas em alguns países. Mas não é só isso.

A apresentação da doença está sendo atípica, com muitos pacientes revelando quadros diferentes da descrição clássica (i.e. febre e aumento dos linfonodos, seguidos de erupção cutânea maciça, centrífuga e síncrona). E já há relatos de infecção assintomática em indivíduos de populações vulneráveis, com alta carga viral na região genital. [2]

Os quadros atuais muitas vezes cursam com dor anal e sangramento retal, e ao contrário do esperado, as lesões genitais ou perineais/perianais não se espalham, mas seguem em diferentes estágios (assíncronas) de desenvolvimento, inclusive sem ocorrência de febre, mal-estar ou outros sintomas (ausência de período prodrômico). [3]

De acordo com o infectologista Dr. Alexandre Naime Barbosa, chefe do departamento de Infectologia, Dermatologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia da UNESP/Faculdade de Medicina de Botucatu (SP), parte dos casos subdiagnosticados são decorrentes da apresentação atípica e da difícil caracterização da doença. Recentemente, "um paciente com diagnóstico com varíola símia apresentava apenas uma lesão vesicular, com conteúdo semipurulento, de aproximadamente 0,5 cm de diâmetro na região infralabial, pouco acima do queixo, se assemelhando muito com uma acne leve. Só suspeitamos de varíola símia porque o paciente referiu sexo oral receptivo desprotegido com vários parceiros cerca de 15 dias antes em um festival de música", comentou o professor.

A Dra. Marilia Santini, médica infectologista e pesquisadora do Laboratório de Pesquisa Clínica em DST e Aids do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz) relatou que os profissionais da saúde que nunca haviam tido contato com casos de varíola símia esperavam atender pacientes com lesões disseminadas pelo corpo inteiro, com quadros que começassem com febre por três dias. "Não é isso o que está chegando. Se o médico tem na cabeça que vai chegar aquele paciente como ele imagina, cheio de pústulas no corpo, vai perder aquele caso."

Ela relatou o primeiro paciente que buscou atendimento com uma única lesão pequena, e não tinha tido febre nem cefaleia. "Achamos que não era o caso, mas coletamos a amostra porque ele estava preocupado. Contou que tinha alguns amigos que estavam com suspeita da doença e estavam sob investigação na Inglaterra. Acreditamos nele e coletamos a amostra. Realmente estava positivo!"

Foi o primeiro de muitos casos atípicos que a Dra. Marilia atendeu. O diagnóstico diferencial clássico, que esperava ser catapora, com poucas lesões, passou a ser herpes, molusco, granuloma venéreo e outras infecções que se apresentam com lesões gengivais. "Já foi descrito lesão ocular. Nós [ainda] não vimos nenhum desses, mas os oftalmologistas também precisam ficar atentos", completou a médica.

No Brasil, a referência dos profissionais da saúde era os boletins da Sala de Situação de Monkeypox, ativada em 23 de maio pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e, depois de 50 dias, descontinuada – o monitoramento da doença está agora incorporado à rotina do Ministério da Saúde.

No entanto, na última edição do boletim (27ª semana epidemiológica: de 03 a 09 de julho de 2022), ainda são referidos os sinais e sintomas clássicos (febre, cefaleia, mialgia, lombalgia, adenomegalia, calafrios e exaustão), mas o documento informa que há casos de doença confirmada registrados no mundo sem erupção cutânea visível, com manifestação clínica de dor anal e sangramento retal. No alerta epidemiológico do Estado de São Paulo, publicado em 06 de julho, constam orientações em relação à nova apresentação clínica da doença. [5]

Para a suspeita, além de erupção cutânea súbita única ou múltipla em qualquer parte do corpo, o documento indica a necessidade de história de contato íntimo com desconhecido/a(s) e/ou parceiro/a(s) casual(is) nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas e/ou exposição próxima e prolongada sem proteção respiratória e/ou contato físico direto, incluindo contato sexual, mesmo com uso de preservativo e/ou contato com materiais contaminados, como vestimenta ou roupas de cama com caso suspeito, provável ou confirmado de varíola símia nos 21 dias anteriores ao início dos sinais e sintomas.[1]

Na prática, este algoritmo diagnóstico apresenta problemas. É difícil determinar durante a consulta médica a data exata em que a transmissão pode ter ocorrido. [4]

Outros requisitos, como histórico de viagem ou vínculo epidemiológico com pessoas com histórico de viagem para países com casos confirmados está perdendo peso. Dos 218 casos confirmados até 09 de julho no Brasil, apenas 36 informaram ter viajado para fora do Brasil. [1]

"Se o médico ficar perguntando se a pessoa viajou ao exterior ele pode deixar passar casos, porque os que estamos vendo, faz duas semanas, são totalmente locais", informou a Dra. Marilia.

No México, 94% dos 35 pacientes com doença confirmada eram homens e 60% eram pessoas que vivem com vírus da imunodeficiência humana (VIH), uma associação que ainda não foi totalmente elucidada, explicou o Dr. Sylvain Aldigieri da OPAS.

A transmissão ocorre principalmente por meio do contato pessoal com lesões de pele de pessoas infectadas, secreções respiratórias ou objetos contaminados, [1] mas outras possibilidades estão sendo investigadas. [5]

Em um estudo de 12 casos confirmados de varíola símia realizado em Barcelona, o ADN do vírus foi detectado em amostras de saliva, fezes, sêmen e urina, bem como no teste do swab retal. [6] O potencial infeccioso desses materiais biológicos e os respectivos papeis na transmissão da doença durante o ato sexual ainda está em investigação.

Para dificultar mais a situação, casos completamente assintomáticos começam a ser descritos, algo que ainda não havia sido registrado em relação a essa patologia.

A testagem retrospectiva de swabs anorretais e orofaríngeos, coletados para o rastreamento de gonorreia e clamídia em uma população de HSHs na Bélgica, permitiu a identificação de três pacientes positivos para varíola símia que estavam totalmente assintomáticos no momento da coleta e não apresentaram sintomas posteriormente. [2]

Homens que fazem sexo com homens

Os casos de varíola símia estão sendo diagnosticados principalmente, mas não exclusivamente, entre HSHs. Duzentos e quinze dos 218 casos confirmados no Brasil até 09 de julho eram pacientes do sexo masculino; destes, 123 se identificaram como HSHs, 30 como homossexuais e um como bissexual. Não há informação sobre o restante dos pacientes (64). [1]

"A infecção por monkeypox é possível em qualquer categoria, seja HSH, heterossexual, idoso, jovem, criança, mas, neste momento, existe maior vulnerabilidade de HSHs. O recente estudo belga que encontrou ADN do vírus monkeypox em HSHs sem nenhum tipo de lesão alerta que, nesta população, devemos aumentar a suspeição e criar protocolos mais sensíveis de testagem", avaliou o Dr. Alexandre.

"Outro ponto fundamental e bastante urgente é a necessidade de campanhas de alerta e conscientização para essas populações [que estão sendo] mais afetadas nesse momento. Temos que fazer esse trabalho em festas LGBTQIA+, saunas, casas noturnas, clubes, locais com alta frequência desse público mais vulnerável", enumerou o Dr. Alexandre. "Mas sem promover nenhum tipo de estigmatização ou preconceito."

"Estamos trabalhando com a sociedade civil e a comunidade LGBTQIA+ para abordar com a comunidade a informação de como se proteger", afirmou a diretora da OPAS.

No início do verão europeu, a OMS alertou que grandes aglomerações podem facilitar a transmissão do vírus se houver interações próximas, prolongadas e frequentes entre as pessoas, particularmente em caso de atividade sexual. A entidade propôs que empresas e organizadores de eventos participassem das iniciativas de conscientização e mudança de comportamento antes, durante e depois dos eventos. [7]

A disseminação inicial da varíola símia na Europa parece estar relacionada a eventos de massa na Espanha e na Bélgica. A Espanha é hoje o país com mais casos (2.447), menos de dois meses após o início dos relatos, em 17 de maio. O mecanismo de transmissão mais provável, relatado por 85,8% dos 387 pacientes cujas informações estavam disponíveis no início de julho, foi o contato íntimo e prolongado durante o sexo: 31 pacientes relataram contatos próximos sem prática sexual. Grande parte tinha ido a eventos do Mês do Orgulho em diferentes cidades espanholas. Por isso, a parceria com a comunidade LGTBQIA+ foi vista como fundamental pelo Ministério da Saúde da Espanha. [4]

Estratégias eficazes para a comunicação dos riscos são primordiais para informar a população geral e os grupos mais vulneráveis. No Brasil, existem várias campanhas em andamento, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Secretaria de Ciência, Pesquisa e Desenvolvimento em Saúde do Estado de São Paulo estão preparando, em parceria, um informe técnico e uma campanha de conscientização para a população de HSHs.

As informações devem ser claras e contrastadas em parceria com a comunidade LGTBQIA+ para minimizar comportamentos de risco e aumentar a conscientização sobre a importância de seguir medidas de controle de saúde pública. Avisos explícitos para evitar qualquer forma de estigmatizar a comunidade LGTBQIA+ devem constar em todas as intervenções. [4]

Não existem grupos de risco

É importante ressaltar, portanto, que os HSHs não constituem um grupo de risco. A transmissão atualmente está centrada, mas não é exclusiva. Sem controle, há risco de transmissão para outros grupos populacionais. A forma como o surto em curso evoluirá ainda é incerta e será influenciada pela forma como a mensagem chegar à população. Também é essencial continuar caracterizando a dinâmica do surto para identificar possíveis mudanças e adaptar as recomendações [4]

Como escreveram os pesquisadores do Instituto de Medicina Tropical da Antuérpia, na Bélgica, no relato dos casos assintomáticos: "Nossos achados sugerem que a identificação e o isolamento de indivíduos sintomáticos talvez não sejam suficientes para conter o surto. Um surto na população geral tende à extinção com medidas higiênicas relativamente pequenas, como observado em vários surtos em regiões endêmicas. Se, no entanto, ocorrer transmissão assintomática, o surto se torna muito mais difícil de conter." [2]

O Dr. Alexandre Naime Barbosa e a Dra. Marilia Santini informaram não ter conflitos de interesses.

Roxana Tabakman é bióloga, jornalista freelancer e escritora residente em São Paulo, Brasil. Autora dos livros A Saúde na Mídia, Medicina para Jornalistas, Jornalismo para Médicos (em português) e Biovigilados (em espanhol). A acompanhe no Twitter: @roxanatabakman.

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