Dor torácica: muito além do que uma 'dor no peito'

Equipe Medscape

6 de julho de 2022

“O que mudou na abordagem da dor torácica à luz das primeiras diretrizes para avaliação e diagnóstico do sintoma, publicadas em outubro de 2021 pelo American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice?” [1] Com essa pergunta, o Dr. Otávio Rizzi Coelho Filho abriu o painel internacional sobre dor torácica realizado em junho no 42º Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp 2022).

Lançadas em outubro de 2021, essas foram as primeiras diretrizes com foco na avaliação da dor torácica aguda ou estável em ambulatório ou no pronto-socorro que enfatizam o diagnóstico de dor torácica de etiologia isquêmica.

A sessão também marcou o início da colaboração entre a Socesp e o periódico Circulation: Cardiovascular Imaging da American Heart Association (AHA). Na abertura, o editor-chefe, Dr. Robert Gropler, professor de radiologia na Washington University, Estados Unidos, detalhou o processo rigoroso de aprovação de estudos para publicação e incentivou pesquisadores latino-americanos a enviarem seus trabalhos. Segundo o Dr. Robert, o periódico recebe uma grande quantidade de artigos para análise, a maioria proveniente dos Estados Unidos, da China e de outros 10 países. Em 2021, o Brasil enviou 14 estudos. “Gostaríamos de ver ainda mais trabalhos brasileiros e de outros países da região [América Latina]”, disse o editor.

Ele explicou que a primeira etapa de triagem é feita por um conselho editorial, composto de editores seniores, que avaliam os trabalhos antes de enviá-los para revisão externa. Os manuscritos rejeitados são devolvidos junto com uma carta aos autores detalhando os motivos da recusa, de modo que o trabalho possa ser aprimorado e tenha mais chances de aprovação em uma próxima tentativa.

“Nossa taxa de aprovação para tudo o que entra pela porta é de 7%. Somos bastante seletivos. Estamos comprometidos a fornecer o mais alto padrão de qualidade”, disse o Dr. Robert. Dos manuscritos recebidos para análise, cerca de 18% são publicados. “Estamos no caminho certo, fornecendo ciência que as pessoas de fato querem ler e citar.”

O periódico valoriza o uso das mídias sociais para atingir o seu público-alvo. “Temos um grupo de estratégia de mídias digitais que recorre a muitas abordagens para que as pessoas leiam e interajam com as informações que publicamos. Tudo isso é novo. Nós também colaboramos com outros grupos, que têm descobertas muito importantes no domínio das mídias sociais, como os CardioNerds ”, explicou o editor.

O cardiologista Dr. Roberto Rocha Correa Veiga Giraldez, afiliado à Unidade Clínica de Coronariopatia do Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/FMUSP), traçou um panorama da importância clínica da dor torácica para todos os cardiologistas e médicos que trabalham em prontos-socorros. O sintoma é uma principais razões para a busca por atendimento médico. A queixa representa 10% do total dos atendimentos em emergências.

O cardiologista reforçou que a dor torácica é um elemento essencial para o diagnóstico de síndrome coronariana aguda, uma doença que pode ter diversas apresentações, muitas vezes insidiosas e enganosas, principalmente nas mulheres e nos idosos.

“Essas duas populações de pacientes são as mais liberadas dos serviços de emergência com diagnóstico inadequado de outras condições enquanto, na verdade, apresentam insuficiência coronariana”, destacou o Dr. Roberto. De acordo com o especialista, a ênfase das diretrizes de 2021 ao fato de a dor torácica ser muito mais do que uma “dor no peito” parece destacar que talvez os médicos não estejam “dando a devida atenção a esse sintoma”.

Ele também mencionou a valorização do exame de troponina. “A especificidade da troponina de alta sensibilidade é maior do que a da troponina convencional, o que aumenta o diagnóstico de infarto sem supra. Porém, condições cardíacas e não cardíacas estão também associadas ao aumento da troponina e isso pode levar a admissões e intervenções desnecessárias. Por isso, precisamos fazer a leitura adequada do que está acontecendo com o nosso paciente e adotarmos a melhor conduta”, concluiu o médico.

O médico Dr. Márcio Sommer Bittencourt, que dividiu a coordenação do simpósio com o Dr. Otávio, foi solicitado responder se, de acordo com as diretrizes estadunidenses, é possível dirimir todas as dúvidas e questões do médico no contexto da avaliação da doença coronariana a partir da tomografia das artérias coronárias. O Dr. Márcio é professor associado de cardiologia e radiologia na University of Pittsburgh School of Medicine, Estados Unidos. Ele também atua como editor associado da Circulation: Cardiovascular Imaging e editor do periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, a publicação mensal da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Segundo o médico, há dados robustos mostrando que a acurácia da angiografia por tomografia computadorizada coronariana (CCTA) tanto em termos de sensibilidade como de especificidade, é extremamente alta. “Obviamente, se o paciente tem qualidade de imagem subótima, essa acurácia cai de forma razoável. Mas, de modo geral, o método é bastante robusto para o diagnóstico de doença coronariana obstrutiva e não obstrutiva”, afirmou o Dr. Márcio.

De acordo com o especialista, os resultados de um estudo randomizado realizado no Reino Unido para comparar a angiotomografia com a tomografia padrão mostram que há vantagens em iniciar a investigação para doença coronária estável com angiotomografia de artérias coronárias. “Isso reduziu em praticamente 50% a taxa de eventos combinados (infarto e morte de forma substancial após cinco anos). E sem estar associado a nenhum aumento no uso de angiotomografia invasiva e nenhum aumento na taxa de revascularizações miocárdicas”, completou.

“Em conclusão, eu diria que a tomografia de artérias coronárias tem muito boa acurácia e valor prognóstico, com impacto no tratamento e muda o prognóstico”, disse o Dr. Márcio. Para fazer essa afirmação, ele se baseou em estudos randomizados com tomografia versus testes funcionais e também versus angiografia invasiva, além de metanálises.

“Mas, obviamente, para a pergunta que me fizeram, a resposta é não. O resultado da tomografia vai definir a conduta e às vezes a necessidade de um teste adicional para entender melhor o contexto da doença coronariana. Ela tem várias nuances, como presença de doença prévia, de revascularização prévia e de várias outras questões e contextos específicos onde combinações de várias modalidades de exames serão necessárias, porque nenhum deles isoladamente vai responder todas as perguntas.”

Em sua apresentação, o médico Dr. Prem Soman abordou a investigação da doença coronariana. O Dr. Prem é professor associado de cardiologia e ciências clínicas e translacionais na University of Pittsburgh School of Medicine, além de especialista em amiloidose cardíaca e cardiologia nuclear.

Para o médico, assim como os métodos diagnósticos evoluíram, os paradigmas da avaliação da doença coronariana também precisam mudar.

“No passado, a pergunta mais importante ao diagnóstico era se o paciente tinha doença coronariana obstrutiva. Hoje, queremos nos certificar de que os sintomas são realmente da doença coronariana e se o paciente tem doenças microvasculares como mecanismo primário para o sintoma, ou além da doença coronariana não obstrutiva”, disse ele. Na perspectiva prognóstica, explicou o especialista, a medicina quer saber se a revascularização vai impactar o prognóstico favoravelmente ou se a terapia medicamentosa será suficiente. Para entender completamente a fisiologia da doença coronariana, é necessário fazer uma combinação de avaliação funcional e anatômica, explicou.

Em participação on-line, a cardiologista Dra. Renée Bullock-Palmer, afiliada ao Deborah Heart and Lung Center, nos Estados Unidos, disse que dados emergentes têm contribuído para aumentar a compreensão do espectro da doença arterial coronariana nas mulheres. A Dra. Renée também é especialista em cardiologia nuclear e doenças congênitas em adultos, tomografia e ecocardiografia. “O papel da disfunção microvascular, a inflamação vascular, as influências hormonais e outros estresses têm impacto sobre o desenvolvimento da doença isquêmica sobre mulheres. Isso tem sido reconhecido com frequência. As mulheres também têm uma maior prevalência da erosão plaquetária”, disse ela.

A especialista lembrou ainda que as mulheres podem apresentar diversos sintomas associados à doença arterial coronariana, como palpitação, lombalgia e fadiga. “Por isso, como recomendam as novas diretrizes, o termo dor torácica atípica é desaconselhado. A dor torácica deve ser classificada como dor cardíaca ou não cardíaca”, observou a médica.

A Dra. Renée destacou a importância das recomendações das diretrizes de 2021 para categorizar os pacientes em risco baixo, intermediário e alto, a fim de avaliar as decisões clínicas na gestão da doença. “A fisiopatologia da doença coronariana obstrutiva crônica é diferente em homens e mulheres, com as mulheres tendo mais probabilidade de ter a doença coronariana não obstrutiva”, observou a especialista.

Alguns fatores a serem considerados para decidir sobre o teste diagnóstico são o histórico do paciente e a probabilidade pré-teste, a disponibilidade do teste e também o tempo para o relatório desse teste, a disponibilidade de interpretação de um especialista, a preferência dos pacientes e algumas características únicas do paciente, além de uma estratégia de testes”.

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