Adolescente atlético subitamente propenso a quedas e fraturas

Dra. Inas H. Thomas

Notificação

4 de julho de 2022

Nota da editora: A série Casos Clínicos aborda doenças difíceis de diagnosticar, algumas das quais não são vistas com frequência pela maioria dos médicos, mas é importante poder reconhecer com precisão. Teste a sua capacidade diagnóstica e terapêutica com o caso desta paciente e as perguntas correspondentes.

Contexto

Um menino atlético de 14 anos com diabetes tipo 1 e tireoidite de Hashimoto teve quatro fraturas nos últimos dois anos. Ele fraturou o esterno jogando basquete (Figura 1) e sofreu duas quedas em outras situações que resultaram na fratura do polegar (Figura 2) e do rádio (Figura 3). O rapaz também teve uma lesão no escafoide (Figura 4).

Todas as lesões foram traumáticas; no entanto, a mãe do paciente ressaltou que ele se machuca mais do que seus colegas, que têm níveis de atividade semelhantes. Ela também perguntou sobre um laudo radiológico externo que dizia "observa-se osteopenia". O menino não tem história de lesões ou fraturas, e não faz hematomas facilmente.

O diabetes tipo 1, diagnosticado aos 10 anos, é mal controlado, com hemoglobina glicada (HbA1c) na faixa de 9% a 10%. O paciente tem anticorpos positivos antiperoxidase tireoidiana, mas ainda não evoluiu com hipotireoidismo adquirido. Está em uso de insulina (via bomba de insulina), 750 mg/dia de antiácidos e 1.000 UI/dia de vitamina D, iniciada há três anos porque apresentou nível de vitamina D de 23 ng/mL. Faz exame oftalmológico anualmente como parte dos exames por conta do diabetes, sem nada digno de nota.

A história familiar revela mãe com tireoidite de Hashimoto e uma avó com osteoporose diagnosticada aos 60 anos de idade. Não tem história familiar de doenças genéticas ou outras doenças autoimunitárias.

A revisão dos sistemas não revela alterações auditivas, diarreia ou retardo do desenvolvimento. Nega aumento da flexibilidade articular ou pele frouxa.

Exame físico e propedêutica

O paciente pesa 49,7 kg, o que o coloca no 34º percentil da tabela de peso por idade dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos; mede 1,62 m, o que o coloca no 26º percentil da tabela dos CDC; apresenta índice de massa corporal = 18,98 kg/m2, o que o coloca no 42º percentil da tabela dos CDC.

O menino é magro, de altura mediana e o exame não apresenta nada digno de nota. Escleras brancas. Dentição normal e sem cáries. Está no estágio da puberdade 3 de Tanner. Não tem escoliose. Seus membros são magros, mas com tônus muscular apropriado. Ele não está recurvado e não tem nenhuma marca de nascença.

Os resultados dos exames laboratoriais revelaram:

  • Paratormônio: 65 pg/mL (referência: 10 a 65 pg/mL)

  • Cálcio: 7 mg/dL (referência: 8,6 a 10,3 mg/dL)

  • Fósforo: 3 mg/dL (referência: 2,7 a 4,6 mg/dL)

  • Fosfatase alcalina: 370 UI/L (referência: 90 a 420 UI/L)

  • Hormônio estimulante da tireoide: 2,43 mUI/L (referência: 0,3 a 5,5 mUI/L)

  • 25-hidroxi vitamina D: 20 ng/mL (referência: 25 a 100 ng/mL)

A densitometria óssea revela pontuação Z do colo do fêmur esquerdo de - 0,8; do quadril esquerdo de - 1,0 e da coluna lombar de - 1,8.

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