Metanálise sugere segurança do teste com acetilcolina intracoronária

Patrice Wendling

Notificação

22 de junho de 2022

O teste de provocação realizado a partir da administração intracoronariana de acetilcolina é seguro, especialmente para pacientes ocidentais, segundo uma grande revisão sistemática com metanálise, que ressalta a importância da angiografia coronariana funcional para o diagnóstico de espasmo epicárdico ou microvascular.

Os resultados, provenientes de mais de 12.000 pacientes em 16 estudos, mostram 0,5% de risco de complicações maiores, definidas como morte, taquicardia ventricular/fibrilação ventricular, infarto do miocárdio e choque com necessidade de reanimação cardiorrespiratória.

Taquicardia/fibrilação ventricular foram os eventos mais comuns, relatados principalmente em dois estudos japoneses. Não houve mortes.

Análises exploratórias de subgrupos revelaram significativamente menos complicações importantes em populações ocidentais (0,0%; P para heterogeneidade = 0,938) do que em populações asiáticas (2,3%; P para heterogeneidade < 0,001).

A taxa agrupada de pacientes positivos para vasoespasmo também foi menor em estudos com populações ocidentais do que com populações asiáticas (37,9% vs. 50,7%; P para heterogeneidade entre grupos = 0,010), conforme relatado pela Microvascular Network no periódico Journal of the American College of Cardiology.

"Se observarmos os dados de estudos asiáticos vs. feitos em outras [partes do mundo], principalmente na Europa e nos Estados Unidos e com populações caucasianas, a história de complicações maiores é de tipo zero por cento. Então, parece extremamente seguro fazer esse exame em populações caucasianas", explicou o Dr. Yuhei Kobayashi, médico afiliado ao NewYork-Presbyterian Brooklyn Methodist Hospital, Weill Cornell Medicine, nos EUA.

Será necessário avaliar a segurança para estadunidenses negros e de outros grupos raciais/étnicos, mas "isso nos leva a pensar que deveríamos fazer esse exame com mais frequência nos EUA", disse ele Medscape.

O teste com acetilcolina intracoronária é corriqueiro no Japão, mas, por questões de segurança, limita-se a alguns centros especializados nos EUA e na Europa. Em 1980, foram descritos três casos de morte após a realização de testes intravenosos de ergonovina, embora a segurança dos protocolos com acetilcolina seja vastamente estudada em trabalhos retrospectivos unicêntricos, tipicamente em populações asiáticas.

A ascensão do reconhecimento de quadros de infarto do miocárdio/isquemia sem obstrução de coronárias, no entanto, está mudando o cenário. Em diretrizes europeias e estadunidenses recém-publicadas, o teste realizado a partir da administração intracoronária de acetilcolina é indicado, com recomendação classe 2a, para essas situações.

"Cada vez mais instituições na Europa e nos EUA estão começando a realizar testes com acetilcolina, porque agora sabemos que a dor precordial não é necessariamente causada pela obstrução das artérias", disse o Dr. Yuhei. "Existem alterações funcionais, como o espasmo coronariano, que, se diagnosticarmos, há opções de tratamento clínico adequadas para esse tipo de doença."

Primeira metanálise de segurança

A revisão com metanálise discutida neste artigo incluiu 12.585 participantes de 16 estudos até novembro de 2021. Destes, 63% foram conduzidos em países ocidentais, e a maioria era de estudos prospectivos publicados na última década, de pacientes com infarto do miocárdio/isquemia sem obstrução de coronárias.

Dez estudos utilizaram os critérios diagnósticos contemporâneos de espasmo epicárdico, que indicam redução ≥ 90% do diâmetro coronariano. Foram administrados até 100 μg de acetilcolina na coronária esquerda dos pacientes em sete estudos, e até 200 μg em seis estudos. Nos outros três estudos, a acetilcolina foi usada para avaliar a função endotelial, com uma infusão mais lenta, de até 36,4 μg.

As complicações maiores foram significativamente mais frequentes nos estudos que seguiram o corte diagnóstico contemporâneo do que naqueles que usaram um corte inferior, de redução ≥ 75% do diâmetro coronariano (1,0% vs. 0,0%; P para heterogeneidade entre grupos < 0,001).

A incidência de complicações maiores foi de 0,2% com infusão mais lenta de até 36,4 μg, 0,8% com dose máxima de 100 μg e 0,3% com dose máxima de 200 μg. A taxa de pacientes positivos para vasoespasmo foi semelhante com os dois últimos protocolos, 46,3% e 41,4%, respectivamente.

Complicações menores ocorreram em 3,3% dos pacientes, mas não foram detalhadas. Poderiam incluir fibrilação atrial paroxística, batimentos ectópicos ventriculares, hipotensão transitória e bradicardia com necessidade de intervenção.

Assim como as complicações maiores, as complicações menores foram menos frequentes em estudos que usaram pontos de corte diagnósticos não contemporâneos vs. contemporâneos para espasmo epicárdico (1,8% vs. 4,7%) e em populações ocidentais vs. asiáticas (2,6% vs. 9,4%). As complicações menores foram semelhantes entre os protocolos com doses máximas de 100 μg e 200 μg (3,6% vs. 3,8%).

O Dr. Yuhei sugeriu que vários fatores possam explicar as diferenças raciais, incluindo hiper-responsividade do músculo liso, relatada anteriormente, a estímulos de provocação em pacientes japoneses e a inclusão de uma grande variedade de pacientes nos estudos japoneses (p. ex., com doença coronariana obstrutiva).

Estudos japoneses também avaliaram injeção sequencial de acetilcolina nas coronárias direita e esquerda; injeção mais rápida, de 20 segundos; e colocação inicial de cateter de estimulação temporário em caso de bradicardia induzida por acetilcolina, particularmente com injeção na coronária direita.

Embora o protocolo esteja amplamente estabelecido no Japão, disse ele, os protocolos de provocação precisam ser padronizados, porque, "dependendo do país e da instituição, as pessoas estão fazendo coisas totalmente diferentes".

Um grande passo adiante

Comentando sobre o estudo, a Dra. C. Noel Bairey Merz, médica afiliada ao Cedars Sinai, nos EUA, disse que o trabalho tem "relevância generalizada", porque metade de todas as angiografias coronarianas invasivas realizadas nos EUA em pacientes com suspeita de isquemia não encontram doença coronariana obstrutiva. Quando não são tratados, no entanto, pacientes com infarto do miocárdio sem obstrução coronariana apresentam uma taxa anual de eventos igual a 2,5%, e um quarto desses eventos são óbitos.

"Este é um grande passo adiante, com oportunidades iguais para melhorar a doença cardíaca isquêmica de homens e mulheres", disse ela.

Por outro lado, todos os estudos foram conduzidos em centros de excelência, portanto, a segurança precisará ser cuidadosamente observada à medida que a realização dos testes avança em locais de atendimento menos sofisticados, ela explicou. “E sempre é preciso ressaltar que isso é feito por um cardiologista intervencionista, porque eles estão familiarizados com os fios que podem dissecar artérias e com pequenas complicações, que podem se tornar grandes se a conduta não for adequada.”

A Dra. C. Noel também sugeriu protocolos unificados e a necessidade de aumentar a conscientização na comunidade geral de cardiologia para solicitar aos intervencionistas testes de espasmo de acetilcolina. Dados controlados randomizados do estudo WISE e do estudo CorMica mostram que a certeza diagnóstica aumenta a certeza terapêutica. "Você faz um trabalho muito melhor sobre quem e como tratar", disse ela.

Há também três ensaios clínicos randomizados em andamento: WARRIOR, MINOCA-BAT e iCorMica, avaliando diferentes estratégias terapêuticas em populações com infarto do miocárdio/isquemia sem obstrução de coronárias para desfechos clínicos difíceis, como morte e infarto do miocárdio.

"Então, além desta publicação ser uma diretriz para o diagnóstico, prevemos que nos próximos anos haverá evidências de ensaios clínicos sobre a terapêutica, novamente, para a formulação de diretrizes de classe 1", disse a Dra. C. Noel.

Conversando com o Medscape, o Dr. John Beltrame, Ph.D., University of Adelaide, na Austrália, disse que a metanálise mostra que o teste de espasmo com acetilcolina intracoronária é seguro e deve aumentar o uso da angiografia invasiva funcional.

Os intervencionistas estão muito felizes em fazer a reserva de fluxo fracionada usando adenosina intravenosa para avaliar a disfunção microvascular coronária, disse ele. "Pensamos que a angiografia funcional deve testar ambos: tanto o espasmo quanto a microvasculatura. Isso nos daria uma visão clara de direcionamento, porque as abordagens são ligeiramente diferentes no tratamento das grandes artérias em comparação com o das artérias microscópicas. É algo importante."

O Dr. John e seus colaboradores detalham ainda mais os benefícios da angiografia funcional invasiva abrangente sobre a angiografia estrutural em um editorial que acompanha o estudo.

Ele também observou que o Coronary Vasomotion Disorders International Study Group publicou critérios diagnósticos internacionais para angina microvascular, e que há vários protocolos para testes de espasmo de acetilcolina em andamento, inclusive um na Austrália. Pesquisadores australianos também estão organizando um programa de credenciamento para profissionais que realizam o exame.

"O protocolo em si é relativamente simples, mas não é apenas pegar um manual e seguir as instruções", disse o Dr. John. "Assim como quando alguém é treinado em angioplastia, a pessoa não sai e faz sozinha. É preciso adquirir alguma experiência e, portanto, deve ser supervisionada".

O Dr. Yuhei Kobayashi informou acordos de consultoria com a Abbott Vascular. A declaração de conflitos de interesses dos coautores consta no artigo. Dr. John e colaboradores informaram não ter conflitos de interesses.

J Am Coll Cardiol. 2022;79:2367-2378, 2379-2382.  Abstract Editorial

Siga Patrice Wendling no Twitter:  @pwendl .

Siga o Medscape em português no Facebook, no Twitter e no YouTube

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....