Terapia de afirmação de gênero em adolescentes e jovens adultos é associada a impacto psiquiátrico imediato

Laís Volp

22 de junho de 2022

Estudo sugere que o acesso a intervenções farmacológicas para afirmação de gênero esteja associado a melhora, em um curto período, na saúde mental de adolescentes e jovens adultos com incongruência de gênero.

São diversos os motivos [1] para a alta prevalência de ideação suicida, ansiedade e depressão nas populações com incongruência de gênero. [2,3] Neste contexto, o benefício em longo prazo das terapias hormonais para afirmação de gênero é bem estabelecido; pouco se sabe, no entanto, sobre os resultados mais imediatos da terapia hormonal nessa população.

Diante disso, Diana M. Tordoff et al. realizaram o estudo “Mental Health Outcomes in Transgender and Nonbinary Youths Receiving Gender-Affirming Care”, publicado no periódico JAMA Network Open, para “investigar a ocorrência de alterações na saúde mental de jovens transgênero e não binários (...) ao longo do primeiro ano de terapia hormonal”. Os autores também avaliaram se “o início do tratamento estaria associado a quadros de depressão, ansiedade e tendência ao suicídio”. [4]

Detalhes do estudo

O estudo de coorte prospectivo e observacional buscou avaliar três desfechos psiquiátricos internalizantes – depressão, ansiedade generalizada e tendência ao suicídio ­– em uma população de adolescentes e jovens adultos com incongruência de gênero ao longo do primeiro ano de uso de bloqueadores puberais/terapia hormonal para afirmação de gênero.

Os participantes foram recrutados ao buscar atendimento (por encaminhamento ou conta própria) na unidade multidisciplinar de diversidade de gênero do Seattle Children’s, chamada Gender Clinic. Situada no estado de Washington, no norte dos Estados Unidos, a clínica oferece suporte psicossocial a adolescentes com incongruência de gênero e seus familiares, bem como terapia hormonal individualizada para afirmação de gênero. [5] De acordo com os autores, o processo de admissão prevê uma consulta por telefone, de uma hora, entre um profissional da triagem (care navigator) habilitado a prestar assistência social e o paciente, seu responsável ou ambos. Após esse contato, é então marcada uma consulta presencial com um profissional da saúde. “Todos os pacientes que realizaram tanto o atendimento por telefone quanto a consulta presencial entre agosto de 2017 e junho de 2018 foram recrutados para o estudo”, segundo o artigo.

Dos 169 jovens inicialmente recrutados, 104 entraram no estudo: 63 homens trans, 27 mulheres trans, 10 pessoas não binárias/de gênero fluido e 4 que responderam “não sei” ou não informaram o próprio gênero nos questionários preenchidos. A média de idade dos participantes foi de 15,8 anos.

Em relação à raça/etnia, a amostra foi composta de: 4 asiáticos ou insulares do Pacífico (3,8%), 3 negros ou afro-americanos (2,9%); 9 latinos (8,7%); 6 nativos dos EUA, do Alasca ou do Havaí ou ameríndios (5,8%); 67 brancos (64,4%); 9 jovens que referiram mais de uma raça/etnia (8,7%); e 6 jovens que não compartilharam informações sobre a respectiva raça/etnia (5,8%).

Para a avaliação dos desfechos de interesse, os autores utilizaram os questionários Patient Health Questionnaire 9-item (PHQ-9) e Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7). Os participantes preencheram esses questionários até 24 horas após a primeira consulta presencial na clínica, e foram então solicitados a repetir o processo três, seis e doze meses depois. A cada vez, os pacientes também eram requisitados a informar se já haviam recebido bloqueadores puberais (p. ex.: análogos do hormônio liberador de gonadotrofina) ou terapia hormonal para afirmação de gênero, inclusive estrogênio ou testosterona.

Os pesquisadores também realizaram uma revisão de prontuários com o intuito de identificar a prescrição para os participantes de antiandrogênicos (p. ex.: espironolactona), supressores da menstruação ou contraceptivos hormonais (ou seja, acetato de medroxiprogesterona ou dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel) durante o período do estudo.

Na avaliação de 12 meses, 17 de 33 (51,5%) participantes cujo sexo atribuído ao nascimento foi masculino haviam recebido antiandrogênicos, e 25 de 71 (35,2%) participantes cujo sexo atribuído ao nascimento foi feminino haviam recebido supressores da menstruação ou contracepção.

Foram conduzidas análises de tendências ao longo do tempo. Os autores identificaram altas taxas de problemas psiquiátricos ao início do estudo: 56,7% dos participantes apresentavam depressão moderada a grave, 50,0% tinham ansiedade moderada a grave e 43,3% referiram ideação suicida/automutilação.

Sete participantes já haviam recebido bloqueadores puberais/terapia hormonal para afirmação de gênero antes de buscar atendimento na Gender Clinic. Ao final do estudo, 69 jovens (66,3%) haviam recebido algum desses medicamentos: 35 (33,7%) não receberam nenhuma intervenção hormonal até o final do acompanhamento.

“Após ajuste para tendências ao longo do tempo e possíveis fatores de confusão, observamos uma probabilidade de depressão 60% menor (razão de chances ajustada [RCa] = 0,40; intervalo de confiança [IC] de 95% de 0,17 a 0,95) e uma probabilidade de tendência ao suicídio 73% menor (RCa = 0,27; IC 95% de 0,11 a 0,65) entre os jovens que iniciaram a terapia hormonal, em comparação com os jovens que não [iniciaram o tratamento]”, afirmaram os pesquisadores.

Eles concluíram que o uso de bloqueadores puberais/terapia hormonal para afirmação de gênero foi associado a mudanças na depressão, ansiedade e suicídio ao longo do primeiro ano de tratamento.

Colocações relevantes

Vale destacar que o estudo não comparou duas coortes: avaliou tendências em uma coorte de jovens cujo início da exposição à terapia hormonal diferiu em termos de tempo. Em resposta a uma colocação feita na seção de comentários sobre o trabalho no site do JAMA, a primeira autora do estudo explicou:

“(...) realizamos [o modelo de] equações de estimativa generalizada, uma abordagem estatística muito usada para estimar associações entre uma variável de exposição com variação de tempo (em nosso estudo, aos bloqueadores puberais/terapia hormonal para afirmação de gênero) em uma medida de desfechos que se repetem (em nosso estudo, os sintomas psiquiátricos). Esse modelo estatístico estima a média, em âmbito populacional, do efeito da exposição no desfecho e computa correlações entre desfechos binários ao longo do tempo numa mesma pessoa.”

A autora concluiu afirmando que a abordagem lhes permitiu comparar os desfechos dos jovens que já haviam iniciado o uso de bloqueadores puberais/terapia hormonal para afirmação de gênero com os desfechos dos jovens que ainda não haviam recebido a intervenção terapêutica em diferentes momentos: logo após o primeiro contato com a clínica e então três, seis e doze meses depois.

No que tange as limitações do estudo, os autores observaram que a interpretação dos dados deve considerar os seguintes fatores:

  • provável viés de seleção de jovens trans e não binários com suporte familiar e recursos para acessar a clínica em questão;

  • amostra majoritariamente composta de homens trans brancos (63/104);

  • necessidade de voltar a solicitar o consentimento/assentimento dos participantes (e, no caso de menores de idade, dos respectivos responsáveis) antes da aplicação do questionário de 12 meses; e

  • provável fator de confusão residual associado à ausência de uma variável que indicasse o recebimento de prescrição de psicotrópicos possivelmente relacionados com desfechos depressivos, ansiosos e suicidas.

A avaliação de 12 meses recebeu um financiamento diferente das demais; portanto, os participantes e responsáveis precisaram voltar a consentir/assentir com a pesquisa, o que pode ter causado algum ruído de comunicação, segundo os autores.

“Além disso, usamos critérios de avaliação da depressão, ansiedade e tendência ao suicídio baseados em sintomas; os próximos estudos devem incluir avaliações diagnósticas feitas por profissionais da área, a fim de avaliar a presença de depressão, ansiedade, disforia de gênero, ideação suicida e tentativa de suicídio durante o tratamento de afirmação de gênero”, informaram os autores

Terapia hormonal ajuda, mas não resolve

Em vista da “meticulosa análise de sensibilidade, os achados parecem robustos”, afirmaram no comentário que acompanha o estudo Brett Dolotina, afiliado ao Departamento de Psiquiatria do Massachusetts General Hospital e ao Fenway Institute, ambos nos EUA, e o Dr. Jack L. Turban, médico afiliado à Divisão Psiquiátrica de Crianças e Adolescentes da Stanford University School of Medicine, também nos EUA.  [6]

Segundo os comentaristas, o estudo apresenta “resultados promissores em relação à melhora da saúde mental de jovens trans e com variações de gênero a partir da terapia de afirmação de gênero”. Mas, no texto, que também comenta os resultados do ensaio clínico randomizado “Effect of a brief social contact video on transphobia and depression-related stigma among adolescents”, por Dr. Doron Amsalem et al., Brett e Dr. Jack ponderam que a terapia hormonal isolada ajuda, mas não resolve a questão:

“As disparidades na saúde mental de jovens trans e com variações de gênero só poderá ser devidamente abordada por meio de estratégias multifacetadas”, e, neste contexto, chamam atenção para outra questão: a necessidade de educação e capacitação dos profissionais da saúde em temas associados à identidade de gênero na população pediátrica.

“A saúde de jovens trans e com variações de gênero não é um eixo curricular na formação dos profissionais da saúde, o que resulta em poucos médicos que se sentem à vontade para prestar atendimento de qualidade a esta população.”

Como recurso pedagógico sobre o tema, os comentaristas recomendam o National LGBTQIA+ Health Education Center nos EUA. [7] “Sem uma força de trabalho devidamente capacitada, é provável que menos jovens recebam tratamento de afirmação de gênero, e médicos desinformados podem acabar contribuindo pessoalmente para o estresse de minorias de gênero”. [8]

No Brasil, o Conselho Federal de Medicina (CFM) determina os contornos do “cuidado específico à pessoa com incongruência de gênero ou transgênero” na Resolução CFM nº 2.265/2019. Informe-se.

O estudo foi apoiado pelo Seattle Children's Center for Diversity and Health Equity e pela Pacific Hospital Preservation Development Authority. Os financiadores informaram que não participaram da concepção nem da condução da pesquisa. A primeira autora, Diana Tordoff, informou o recebimento de auxílio dos National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) dos EUA, sem relação com o estudo em tela. O Dr. Jack L. Turban declarou relações financeiras com: Springer Nature, American Civil Liberties Union, Lambda Legal, American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Arbor, Pfizer e Sorensen Foundation.

JAMA Network Open. Publicado em 25 de fevereiro de 2022. Texto completo, Editorial

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