Pâncreas biônico: mais perto da administração de insulina totalmente automatizada?

Miriam E. Tucker

Notificação

17 de junho de 2022

O iLet Bionic Pancreas (Beta Bionics) experimental, somente para a administração de insulina, reduziu a hemoglobina glicada (HbA1c), sem aumentar a ocorrência de hipoglicemia em adultos e crianças com diabetes tipo 1, apresentando maior automação do que os sistemas híbridos de administração de insulina fechados em alça ou o pâncreas artificial para administração de insulina disponíveis.

Os resultados do ensaio clínico multicêntrico de aprovação Insulin-Only Bionic Pancreas Pivotal Trial foram apresentados durante um simpósio de uma hora, em 03 de junho, na 82ª edição das sessões científicas da American Diabetes Association (ADA).

Os sistemas automatizados de administração de insulina contêm uma bomba de insulina, um monitor de glicose contínuo (CGM) e um algoritmo em um programa de informática que conecta os dois dispositivos. O ensaio clínico de aprovação iLet é o maior ensaio clínico randomizado já realizado com qualquer sistema automatizado de administração de insulina. O estudo recrutou uma população mais diversificada de pessoas com diabetes tipo 1, contendo mais grupos minoritários e paciente com níveis iniciais de HbA1c mais elevados do que nos ensaios clínicos anteriores.

Os dados foram submetidos à Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, que concedeu ao iLet a designação de dispositivo inovador em dezembro de 2019.

O iLet difere dos sistemas de pâncreas artificial comercializados atualmente – Medtronic 670G, bomba de insulina Tandem t:slim X2 com tecnologia Control‑IQ e Omnipod 5 –, na medida que os utilizadores só precisam inserir seu peso corporal para iniciarem o sistema, sem período de amaciamento antes da automação. O usuário sinaliza refeições em três níveis de quantidade, sem contar carboidratos ou inserir os vários parâmetros matemáticos atualmente necessários para dosar a insulina.

"Outros sistemas exigem uma quantidade relativamente grande de amaciamento (...), enquanto este sistema administra insulina automaticamente toda a hora. Os dados inseridos são apenas as refeições típicas, menores ou maiores do que o habitual. O sistema se adequa. (...) Para a maioria das pessoas, este sistema potencialmente tem menos complicação", disse para o Medscape o pesquisador corresponsável pelo estudo e moderador da sessão da ADA, o médico Dr. Roy W. Beck, Ph.D.

Convidado a comentar, o médico Dr. Amar Puttanna disse para o Medscape: "Isso só aumenta o peso das evidências, e agora, em termos de administração da insulina, passa da monitorização de dados para a intervenção. Este iLet é o próximo estágio no qual estamos trabalhando a administração automatizada da insulina (...) está se tornando a norma do futuro".

"Isto mostra que, independentemente da etnia, do nível social ou da carência, houve benefício, de modo que destaca a importância da igualdade de tratamento", observou o Dr. Amar, referência em diabetologia no West Midlands, Reino Unido, e consultor nacional da empresa Sanofi para o engajamento do National Health System britânico.

O pâncreas biônico foi inicialmente concebido como um sistema hormonal duplo, usando tanto a insulina quanto o glucagon em um único dispositivo para proteger melhor da hipoglicemia. Essa ainda é a meta, mas, até hoje, uma apresentação estável do glucagon só foi aprovada para uso como resgate na hipoglicemia grave e não para administração diária regular, observou o Dr. Roy, presidente e diretor médico do Jaeb Center for Health Research Foundation nos Estados Unidos.

"O glucagon ainda vai chegar. Tem muita coisa a ser feita com a FDA em termos regulatórios para determinar quais dados de segurança serão necessários. Não foram identificados problemas, mas é necessário haver muito mais dados do que apenas demonstrar que o dispositivo funciona, mas que a administração de pequenas quantidades diárias de glucagon vai ser segura", explicou Roy.

Enquanto isso, a empresa está avançando com a versão da insulina isolada.

Benefício demonstrado para adultos, crianças e para pacientes com níveis de HbA1c mais elevados

O ensaio clínico de aprovação feito em 16 centros com a insulina isolada teve um total de 440 adultos e crianças a partir de seis anos de idade com diabetes tipo 1. O estudo comparou o pâncreas biônico iLet com o tratamento convencional, que engloba cerca de um terço cada, com os sistemas de pâncreas artificial disponíveis atualmente; bomba de insulina autônoma e dispositivos monitoramento contínuo da glicose; ou várias injeções diárias por monitoramento contínuo da glicose.

Os participantes eram 74% brancos não hispânicos, 10% negros não hispânicos, 10% hispânicos ou latinos e 6% outros ou com mistura de raças.

A análise primária comparou o iLet usando insulina lispro (Humalog) ou insulina asparte (Novolog) ao padrão de atendimento de 326 adultos e crianças, enquanto os outros 114 adultos estavam em um braço separado que comparou o iLet com a insulina asparte de ação ultrarrápida (Fiasp) versus os outros dois análogos.

Em geral, após 13 semanas, a média da HbA1c caiu 0,5 pontos percentuais com o iLet em comparação ao tratamento convencional, e 0,7 pontos percentuais entre os participantes com níveis iniciais de HbA1c > 7,0%. Não houve aumento dos episódios de hipoglicemia, e os participantes que utilizam o aparelho permaneceram, em média, 2,6 horas a mais na faixa de normalidade (níveis de glicose de 70 a 180 mg/dL).

Entre os 161 adultos tomando insulina asparte ou lispro, a média da HbA1c caiu de 7,6% ao início do estudo para 7,1% na 13ª semana com o iLet em comparação a 7,5% do atendimento habitual, diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). As proporções dos que alcançaram melhora da HbA1c acima de 0,5 pontos percentuais foram de 43% com o iLet em comparação a 17% com o tratamento habitual.

Em geral, as melhoras da HbA1c foram maiores naqueles com níveis iniciais mais altos e foram observadas entre todos os grupos raciais e de níveis socioeconômicos ou de escolaridade.

Após o ajuste, os adultos que utilizaram o iLet passaram 11% mais de tempo na faixa da normalidade em 13 semanas, correspondendo a 2,6 horas/dia, quando comparados aos que recebiam o tratamento convencional (p = 0,001).

O tempo de glicemia < 54 mg/dL (hipoglicemia) até a 12ª semana foi de 0,33% com o iLet e de 0,18% com o atendimento convencional, diferença sem significado estatístico (p = 0,33). Houve episódios de hipoglicemia grave em 25,5 versus 14,2 eventos por 100 pessoa-anos, respectivamente, o que também não teve significado estatístico (p = 0,40). No total, 30 episódios de hiperglicemia foram associados a falhas do aparelho de infusão com o iLet, uma taxa de 0,9% dentre os 3.203 aparelhos de infusão.

Os resultados foram semelhantes entre os 165 pacientes da pediatria, com queda na HbA1c de 8,1% para 7,5% com o iLet, em comparação a nenhuma alteração de 7,8% no grupo do tratamento convencional.

Os pacientes que utilizaram o i-Let permaneceram um tempo 10% maior no intervalo de normalidade até a 13ª semana, correspondendo a 2,4 horas/dia, em comparação aos que fizeram o tratamento convencional (< 0,001).

Não houve diferença no tempo de permanência abaixo de 54 mg/dL (> 0,24). Aqui, a taxa de falha definida foi de 3,0% para 3.420 aparelhos de infusão.

Surpresa: a insulina de ação rápida não fez nenhuma diferença

A avaliação dos 114 adultos utilizando Fiasp em comparação a insulina lispro ou asparte no sistema não mostrou diferenças em termos de HbA1c, média de glicose, tempo na faixa da normalidade ou em outros parâmetros. Isso causou uma certa surpresa, disse o Dr. Amar.

"Havia a pergunta se a Fiasp teria algum impacto. O ideal é uma insulina de ação rápida, especialmente com o pâncreas biônico, porque se quer que o algoritmo forneça a insulina, sem a necessidade de contagem de carboidratos ao administrar as doses em bolus. Assim, teoricamente pensaríamos que a resposta seria mais rápida e o problema diminuído. Mas não foi (...) será o sistema, em vez da insulina, enquanto em outros sistemas a insulina de ação rápida poderia funcionar melhor? Nós não sabemos", disse Dr. Amar.

Nas pesquisas, os adultos que utilizaram o iLet tiveram uma probabilidade significativamente maior do que o grupo do tratamento convencional de informar redução do sofrimento causado pelo diabetes e do medo da hipoglicemia. E os pais das crianças que utilizaram o iLet referiram maior satisfação com o tratamento do diabetes.

Dar às pessoas o que elas precisam

Em última análise, se aprovado, o iLet pode reduzir drasticamente o problema do controle do diabetes tipo 1 para muitos pacientes, mas talvez não seja adequado para todos. Por exemplo, disse o Dr. Roy, para "uma pessoa muito compulsiva, com HbA1c de 6,5% que e está habituada a controlar o que faz, provavelmente este não seria um sistema bom, porque o sistema assume o controle".

O Dr. Amar indicou que se o sistema hormonal duplo iLet, com insulina e glucagon, vier a se tornar disponível, poderá ser uma opção de segurança para as pessoas com hipoglicemia grave ou falta de percepção sobre a hipoglicemia.

O objetivo geral, disse o pesquisador, é "dar às pessoas o que elas precisam. Você pode deduzir quem necessita o quê dos dados e das metas com o tratamento certo – híbrido de alça fechada, hormonal – mono ou duplo, ou talvez apenas monitoramento contínuo da glicose em tempo real".

E, naturalmente, destacou, nos Estados Unidos, a cobertura dos custos e que os seguros desempenham um papel importante em termos de quem tem acesso a quais dispositivos.

Este último ensaio clínico com um sistema mais automatizado, disse, "mostra para onde vamos – e isso é emocionante. Estamos quase chegando à automação total, o que é fascinante e muito animador. Espero que traga muito conforto para os pacientes com diabetes".

Este ensaio clínico foi financiado pelo National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. O Dr. Roy W. Beck informou não ter conflitos de interesses. O Dr. Amar Puttanna é funcionário da Sanofi (desde janeiro de 2022).

Miriam E. Tucker é jornalista freelancer que mora na região de Washington, DC. Ela é uma colaboradora regular do Medscape, com outros trabalhos publicados no Washington Post, blog de fotos da NPR e revista Diabetes Forecast. Ela está no Twitter em: @MiriamETucker.

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