Um verdadeiro mistério para nefrologistas

Marie Fahrenhold

Notificação

17 de junho de 2022

Homem jovem com um caso misterioso de doença renal criptogênica fez os médicos de Bielefeld, na Alemanha, coçarem a cabeça durante meses. Somente quando o paciente referiu casualmente que havia notado um pó branco em seu almoço, trazido de casa, eles puderam chegar mais perto de um diagnóstico.

O artigo a seguir se baseia na apresentação da médica Dra. Mariam Abu-Tair, nefrologista do Evangelisches Krankenhaus Bethel, em Bielefeld, no congresso de 2022 da Sociedade Alemã de Medicina Interna.

Doença renal aguda

Um paciente do sexo masculino, nascido em 1991, foi encaminhado pelo seu médico do atendimento primário para ABU-Tair por um quadro de doença renal aguda criptogênica, que tinha sido diagnosticada como achado incidental. O homem, com 25 anos de idade na época, referia mal-estar geral. "Ele realmente estava muito pálido", disse a Dra. Mariam. No entanto, inicialmente não tinha muitos sintomas, acrescentou.

Seus sinais vitais na internação eram de pressão arterial discretamente aumentada (156 × 95 mmHg) e temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio, todas normais. O exame físico foi inexpressivo. "Realmente parecia não haver nada de errado com ele", contou a médica.

Os resultados dos exames laboratoriais foram:

  • Discreta leucocitose: leucometria 13.000/mm3

  • Hemoglobina normal para um jovem: 14,4 g/dL

  • Plaquetometria inocente: 365.000/mm3

  • Creatinina discretamente tocada: 2,45 mg/dL

  • Ureia normal (77 mg/dL)

  • Equilíbrio acidobásico normal pela gasometria, o que significa que ele não tinha acidose metabólica, que a Dra. Mariam lembrou costumar cursar com doença renal aguda

  • Potássio normal (3,69 mmol/L)

Indicação de biópsia

Dado o valor ligeiramente elevado da creatinina, a equipe da Dra. Mariam decidiu rapidamente fazer uma biópsia renal. O procedimento iniciou uma discussão na conversa interativa com o auditório da Sociedade Alemã de Medicina Interna sobre se deve-se "sempre saltar diretamente para ‘meter a faca nos rins’" ao encontrar um único valor discretamente aumentado de creatinina ou se os médicos devem esperar para ver como os níveis de creatinina evoluem.

A Dra. Mariam enfatizou com veemência que o nível da creatinina não muda em paralelismo linear com a função renal (p. ex., quanto maior a creatinina, pior a função renal). Ela acrescentou que um discreto aumento da creatinina para 2,45 mg/dL, na verdade corresponde a comprometimento grave da função renal, especialmente para um homem jovem como este paciente. "Portanto, o paciente tinha indicação absoluta de ‘meter a faca nos rins’", acrescentou.

A médica afirmou que as indicações gerais de biópsia renal são:

  • doença renal criptogênica;

  • hematúria glomerular e proteinúria ;

  • proteinúria > 1 g apesar de tratamento antiproteinúria otimizado; e

  • identificação de manifestações renais de doenças sistêmicas.

Além da biópsia renal, a anamnese e os exames de imagem (ressonância magnética de abdome) foram aprofundados, e foi feito um exame de urina.

História de problemas de estômago

"Não havia realmente nada na urina", disse Dra. Mariam. O exame de urina do paciente era completamente inocente, sem proteinúria. "Nesse caso, deve-se sempre considerar a possibilidade de nefrite intersticial, por exemplo, e, portanto, também um questionamento aprofundado sobre o uso de medicamentos".

Quando indagado outra vez durante uma nova anamnese, o paciente referiu fazer uso frequente de pantoprazol por problemas de estômago, bem como ter tomado suplementos para musculação durante várias semanas.

Rastreamento de feocromocitoma

A biópsia renal mostrou nefrosclerose moderada com lesão tubulointersticial multifocal, crônica e em processo de cronificação.

A ultrassonografia abdominal revelou leve espessamento do parênquima de ambos os rins, com acentuação da medula renal, correspondente a doença renal aguda, bem como uma massa de 2,3 cm x 1,7 cm na região para-aórtica, dorsal ao pâncreas.

A Dra. Mariam acrescentou que o esclarecimento da hipertensão arterial sistêmica secundária era urgentemente necessário, pelo aumento da pressão em um homem tão jovem. Ela explicou ainda que se deve fazer o rastreamento do feocromocitoma nos pacientes hipertensos jovens (menos de 30 anos de idade), o que representa o trajeto diagnóstico correspondente. A massa ocupando espaço de origem desconhecida também poderia sugerir feocromocitoma. Os principais sintomas de feocromocitoma, além do aumento da pressão arterial (crises hipertensivas ou aumento contínuo), são palpitação e taquicardia, sudorese e agitação, distúrbios do sono e sensação geral de mal-estar.

Descoberto um paraganglioma

Os diagnósticos revelaram um aumento importante da normetanefrina no plasma e na urina. De acordo com a Dra. Mariam, o exame de urina já não é mais necessário para isso; as provas plasmáticas costumam ser suficientes.

Um exame de imagem posterior com meta-iodobenzilguanidina (exame de medicina nuclear que revela o tecido noradrenérgico) mostrou alteração no tórax. Por outro lado, a região onde se localizava a lesão de massa expansiva não foi notada.

Tanto a massa torácica quanto a abdominal foram removidas cirurgicamente em etapas. Nos dois casos, o exame histopatológico revelou paraganglioma. O ostensivo diagnóstico definitivo foi síndrome hereditária do feocromocitoma/paraganglioma com mutação SDHD (transmissão paterna).

A questão do rim

"Mas o que fazemos agora com o rim?" Dra. Mariam perguntou ao público, que votou da seguinte forma:

  • Pesquisar outras causas: 58%

  • Suspender o pantoprazol e os suplementos para musculação: 38%

  • A função renal está comprometida pelo aumento da pressão arterial?: 4%

  • Prednisolona para tratar a nefrite: 0%

  • Acompanhamento no médico do atendimento primário: 0%

"Sim para acompanhamentos, mas não com o médico do atendimento primário", disse a médica comentando a última opção. "Os pacientes com doença renal devem absolutamente ser atendidos por nefrologistas!” A Dra. Mariam disse que o médico do atendimento primário deve participar com urgência, já que muitos outros parâmetros devem ser controlados. Entretanto, o médico atendente deve ser sempre o nefrologista nesses casos.

A sequência foi fazer inicialmente verificações regulares dos parâmetros e a suspensão do pantoprazol e dos suplementos de musculação.

Novos sintomas e biópsia

Seis meses depois, o paciente retornou com novos sintomas. Já tinha ido para o hospital várias vezes para a retirada do paraganglioma em etapas e ainda estava de licença por doença. Neste meio tempo, sua creatinina baixou para 1,5 mg/dL, mas agora queixava-se de dor paravertebral recorrente e diminuição da força. Ele também tinha voltado a tomar pantoprazol por causa da volta dos problemas de estômago.

Os achados ao exame físico novamente não foram dignos de nota. "Mas desta vez a creatinina estava > 8 mg/dL. E ele também tinha acidose metabólica. Além disso, tinha proteinúria", destacou Dra. Mariam.

Os resultados dos exames laboratoriais foram:

  • Hemoglobina: 13,3 g/dL

  • Leucometria: 12.800/mm3

  • Potássio: 4,5 mEq/L

  • LDH: 201 U/L

  • Creatinina: 8,5 mg/dL

  • Gasometria arterial: pH 7,35

  • Bicarbonato: 13,7 mmol/L

  • BE: -10,8 mmol/L

  • CO2: 25,5 mmHg

  • Urina: coeficiente proteína-creatinina 947 mg/g (< 200)

"Mas o que fazer neste caso? Mergulhar mais fundo na anamnese? Outra biópsia renal? Repetir os sofisticados exames de imagem para encontrar paragangliomas? Era uma situação complicada", disse Dra. Mariam.

A equipe fez outra biópsia renal, que revelou lesão tubular difusa, moderadamente aguda, potencialmente reversível, no contexto da lesão tubulointersticial multifocal crônica preexistente.

Pó branco misterioso

No diagnóstico diferencial, o achado pareceu ser causado principalmente por alguma droga ou substância tóxica, disse Dra. Mariam.

A nefrologista explicou que o pantoprazol, como inibidor da bomba de prótons, poderia causar nefropatia intersticial, mas não poderia ter sido o culpado no caso deste jovem. Ele tinha tomado cerca de um comprimido por semana, o que era muito pouco para que esta fosse a causa. E não tomava nenhum outro medicamento.

O paciente foi novamente liberado para casa. Ele voltou a tirar licença médica do trabalho devido à fadiga contínua. No seu estado atual, não conseguia continuar a trabalhar em uma instalação de tratamento de água. Com o tempo, a creatinina caiu novamente para 2,4 mg/dL, então o local de trabalho se tornou cada vez mais suspeito de ter relação com o quadro. Em uma anamnese aprofundada, foi indagado se ele trabalhava diretamente com produtos químicos. Não foram encontradas substâncias nefrotóxicas.

A Dra. Mariam pressionou o paciente sobre se ele poderia ter entrado em contato com algo incomum. Essa pergunta atingiu um ponto nevrálgico e o paciente relatou ocasionalmente encontrar seu almoço (que ele trazia de casa) salpicado de um pó branco.

Semelhante a armas químicas

Uma investigação policial com gravações de vídeo resultou na condenação de um colega de trabalho de 57 anos, que estava salpicando algo nos almoços que seus colegas de trabalho traziam de casa. A análise do pó revelou que, conforme descrito mais tarde pelo juiz, a substância salpicada no almoço era mais tóxica do que as armas químicas usadas na Primeira Guerra Mundial.

A queixa apresentada nos processos judiciais subsequentes afirmava: "ao longo dos anos, o réu também se concentrou, em particular, nos efeitos do chumbo na formação do sangue e do cádmio na função renal, do mercúrio e de seus compostos inorgânicos, no polônio radioativo (...)."

Diz-se que o criminoso, pai de duas crianças, misturou substâncias cada vez mais tóxicas em um laboratório improvisado na adega da sua casa em Bielefeld.

As amostras de sangue do paciente apresentaram aumento significativo e variação das concentrações de chumbo (93,7 µg/L e 130 µg/L) e cádmio (1,8 µg/L).

Durante os processos judiciais, ficou claro que o réu de 57 anos tinha envenenado outros colegas, cujas doenças criptogênicas foram atribuídas retrospectivamente às experiências do seu colega de trabalho. Foram incluídos um paciente que havia trabalhado na mesma instituição como assistente de graduação e que tinha sido diagnosticado com intoxicação por mercúrio de origem desconhecida no Westfälische Wilhelms-Universität Münster Krankenhaus alguns meses antes.

"Se soubéssemos o que procurávamos, teríamos claramente visto o pontilhado basofílico no sangue do paciente", disse Dra. Mariam. Em caso de suspeita de intoxicação por chumbo, o paciente poderia ter sido examinado para as linhas correspondentes na mucosa oral. "Mas não sabíamos!"

"Duas doenças de uma só vez"

A nefrologista resumiu o caso dizendo que o jovem paciente de Bielefeld tinha uma "mistura" de doenças: a doença renal tubulointersticial por exposição repetida ao chumbo, e também a síndrome do paraganglioma/feocromocitoma hereditário.

"Então, esse paciente tinha duas doenças de uma vez só", disse Dra. Mariam. A médica destacou como é aconselhável não se limitar a uma doença, mas ampliar o escopo para descobrir o que mais pode estar acontecendo.

Não existe tratamento específico para a intoxicação por chumbo e cádmio, segundo Dra. Mariam. Apenas medidas de apoio e nefroprotetoras podem ser utilizadas. Também não houve indicação de administração de corticoides ou qualquer outra coisa.

A Dra. Mariam não informou o estado atual do paciente. De acordo com um relatório do Süddeutsche Zeitung, pelo menos uma das vítimas de intoxicação morreu. Não se sabe se foi o paciente de 25 anos descrito neste caso.

Este conteúdo foi originalmente publicado em Coliquio – Medscape Professional Network.

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