COMENTÁRIO

Sob a perspectiva do idoso: diretrizes de 2022 da AHA/ACC/HFSA para manejo da IC

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

16 de junho de 2022

Em janeiro de 2021, o American College of Cardiology (ACC) divulgou a atualização de um consenso de especialistas publicado em 2017 para a “otimização” do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). [1]Os pontos relevantes eram sobre o uso de sacubitril/valsartana e inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2, sigla do inglês Sodium-Glucose Cotransporter-2).

Na ocasião, recortei o conteúdo relacionado aos pacientes idosos e frágeis. Sem surpresas, o texto apontava a falta de evidências terapêuticas para esses pacientes e recomendava a individualização do cuidado conforme o julgamento clínico.

Agora, pouco mais de um ano depois, foram divulgadas as novas diretrizes conjuntas da American Heart Association (AHA), do ACC e da Heart Failure Society of America (HFSA) para a gestão (“management”) de pacientes com insuficiência cardíaca. [2]

Chama atenção o fato de não haver um tópico específico sobre idosos. Tentei reunir conteúdos eventualmente relacionados aos cuidados desta população de pacientes.

Entre as lacunas no conhecimento (contei 69!), os idosos podem ser incluídos na falta de evidências no mundo real para populações que podem não ter sido representadas em ensaios.

Entre as condições precipitantes da IC, os idosos são personagens para: hipertensão descompensada; síndrome coronariana aguda; fibrilação atrial (FA) e outras arritmias; outras cardiopatias associadas; infecções agudas; falta de adesão a orientações farmacológicas e não farmacológicas; anemia; distúrbios tireoidianos; uso de medicamentos inadequados (especialmente verapamil, diltiazem, anti-inflamatórios não hormonais, tiazolidinedionas, saxagliptina e sotalol).

As orientações para as comorbidades apresentadas por pacientes com IC são importantes, pois mais de 85% desta população, particularmente de idosos, carregam condições crônicas adicionais como:

  • Fibrilação atrial: Recomenda-se anticoagulação com anticoagulantes de ação direta ou varfarina, quando favorecida por outras indicações; para idosos, o controle de ritmo com agentes antiarrítmicos não tem mostrado benefícios claros em relação ao controle da frequência cardíaca; pacientes com frequência cardíaca de difícil controle podem se beneficiar da ablação do nódulo atrioventricular e implantação de marca-passo permanente.

  • Anemia ou deficiência de ferro: Em pacientes com deficiência de ferro (com ou sem anemia), a reposição intravenosa de ferro é razoável para melhorar o estado funcional e a qualidade de vida; estimulantes da eritropoietina não devem ser utilizados para melhorar a morbidade e a mortalidade.

  • Hipertensão arterial: Incremento do tratamento anti-hipertensivo baseado nas diretrizes para a dose alvo tolerada ao máximo.

  • Distúrbios do sono: Na suspeita de distúrbio respiratório do sono, uma avaliação formal do sono é razoável para confirmar o diagnóstico e diferenciar entre apneia obstrutiva e central do sono; tratamento da apneia obstrutiva do sono com pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP, sigla do inglês Continuous Positive Airway Pressure) pode melhorar a qualidade do sono e diminuir a sonolência diurna; em pacientes com NYHA classe II a IV e apneia central do sono, a ventilação adaptativa do servo causa danos.

  • Diabetes: O uso de SGLT2 é recomendado para o manejo da hiperglicemia e para reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas à IC.

Outras comorbidades (como doença renal crônica, obesidade mórbida, fragilidade e desnutrição, depressão), apesar de importantes, não são abordadas devido à falta de evidências robustas necessárias para justificar recomendações específicas.

O Quadro 1 resume as recomendações para comorbidades.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) é mais frequente com o avanço da idade, e está associada a aumento da morbidade e mortalidade. É uma condição heterogênea, relacionada a comorbidades. As principais são: doença coronariana, hipertensão, diabetes, obesidade e causas específicas, como amiloidose cardíaca, para a qual o documento fornece orientações diagnósticas e terapêuticas atualizadas.

As novas diretrizes enfatizam a valorização da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (por exemplo, por meio de peptídeo natriurético, função diastólica por imagem). O tratamento é baseado, essencialmente, no uso de diuréticos para melhorar os sintomas e o tratamento de causas específicas e comorbidades contribuintes.

Implicações

Sempre discordei do fato de as diretrizes definirem idosos (e mulheres) como populações especiais. Essas diretrizes evitam essa classificação. Afinal, dentro de certos limites, a IC pode ser considerada uma condição geriátrica. É muito prevalente entre idosos, uma população repleta de comorbidades e mal representada nos ensaios clínicos.

Vale lembrar das peculiaridades na avaliação da IC no idoso. As faixas de "normalidade" para biomarcadores (por exemplo, peptídeos natriuréticos, dímero D) e parâmetros de imagem (por exemplo, espessura de parede relativa, razão E/A no ecocardiograma) são frequentemente mais amplas nos pacientes mais velhos, podem se sobrepor à faixa anormal dos mais jovens, reduzindo assim a especificidade. Faltam definições confiáveis para os valores normais dos testes diagnósticos comuns na população geriátrica.

Assim, analisando a aplicação dessas diretrizes nos idosos, fica evidente a importância do julgamento clínico cuidadoso, da individualização das condutas e do compartilhamento das decisões.

 

Quadro I. Recomendações para as comorbidades

Classe I

  • Incremento do tratamento anti-hipertensivo baseado em diretrizes para a dose alvo tolerada ao máximo;

  • O uso de inibidores do SGLT2 é recomendado para o manejo da hiperglicemia e para reduzir a morbidade e mortalidade relacionadas à IC;

  • Revascularização miocárdica para pacientes com anatomia favorável;

  • Indicar equipe multidisciplinar para IC relacionada a tratamento oncológico ou valvopatia cardíaca;

  • Anticoagulação para pacientes com FA.

Classe II

  • Reposição de ferro em pacientes com deficiência;

  • Ablação do nódulo atrioventricular e implantação de marca-passo permanente em pacientes com frequência cardíaca de difícil controle;

  • Ablação da FA em paciente com IC atribuível a arritmia;

  • CPAP para pacientes com AOS;

  • Inibidores da enzima de conversão, antagonistas da angiotensina II e beta bloqueadores para disfunções do ventrículo esquerdo em pacientes assintomáticos em tratamento oncológico.

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