Covid-19 no Brasil: o custo dos erros e das desigualdades sociais

Roxana Tabakman

Notificação

13 de junho de 2022

Um novo estudo feito a partir de dados oficiais enfatiza o impacto da pandemia de covid-19 entre pessoas de 40 a 59 anos e indica que, no auge da disseminação, o Brasil chegou a quase 4 mil mortes por dia, superando a média diária de mortes por todas as causas de 2019. Os resultados também mostram que a taxa de mortalidade no país foi três vezes maior na população analfabeta do que entre pessoas com formação universitária.

Os autores concluíram que a taxa de letalidade da covid-19 no Brasil foi o dobro da taxa global e que a metade das mortes realmente poderia ter sido evitada. [1]

Outra pesquisa também chegou à mesma conclusão, de forma muito mais aprofundada e detalhada. Esse trabalho estudou a marcada variação geográfica e temporal, desde o início da pandemia, nas taxas de letalidade da covid-19 entre pacientes internados, atribuindo a disparidades regionais – ausência ou limitação de recursos – cerca de 29,8% do excesso de óbitos (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 28,7 a 30,9%). Mas, se todas as 14 capitais estudadas tivessem experimentado ao longo da pandemia a letalidade hospitalar observada em Belo Horizonte, os óbitos hospitalares poderiam ter sido reduzidos em cerca de 57,1% (IC 95% de 54,3 a 59,9%). [2]

“São pesquisas importantes. A segunda é muito mais refinada do ponto de vista metodológico; consegue ter um detalhamento maior, traz dados mais aprofundados e faz estimativas precisas. Mas a grande conclusão dos dois artigos é que com certeza houve muitas mortes evitáveis, em função das disparidades entre os serviços de saúde. Os dois estudos colocam também o foco na deficiência do manejo da pandemia por parte do governo federal e nas medidas de combate. E certamente a comunicação, a educação e os exemplos também têm impacto. Mas é difícil de medir”, disse ao Medscape o Dr. André Giglio Bueno, médico infectologista da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, que não participou de nenhuma das duas pesquisas.

Visão geral da mortalidade da covid-19

O primeiro estudo oferece uma visão geral das vidas perdidas por covid-19 no Brasil, a partir de dados sobre os óbitos notificados ao Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) em 2020 e 2021 (preliminares) e divulgados pelo Ministério da Saúde em abril de 2022. Foram definidos como óbitos por covid-19 os casos cujo atestado médico continha o código B342 acompanhado do código U071 (covid-19 confirmada por exames laboratoriais) ou do U072 (covid-19 diagnosticada clinicamente ou epidemiológicamente – caso o exame laboratorial fosse inconclusivo ou não estivesse disponível). Neste estudo, foram analisados 631.697 óbitos (206.460 em 2020 e 425.237 em 2021).

As mortes por covid-19 em 2020 e 2021 representaram 19,1% de todas as mortes. A taxa global de mortalidade da covid-19 foi de 14,8/10 mil.

As maiores proporções de óbitos por covid-19 foram encontradas nas faixas etárias intermediárias. No grupo etário de 80 anos ou mais, as mortes por covid-19 representaram 14,4% de todas as mortes (homens e mulheres); na faixa de 40 a 49 anos, a covid-19 representou 23,0% de todas as mortes (homens: 26,3% e mulheres: 24,2%); e na faixa de 50 a 59 anos, 23,7% (homens: 26,7% e mulheres: 24,9%). Os autores calcularam que 19 anos foi a média de anos perdidos devido à covid-19.

“Fiquei surpresa com os resultados; eu esperava que tivessem ocorrido mais óbitos entre os idosos, mas quando analisamos a proporção de óbitos nas faixas intermediárias, vimos que a população de 40 a 59 anos foi a que mais sofreu. Foi um resultado inesperado”, comentou a primeira autora do trabalho, Dra. Celia Landmann Szwarcwald, Ph.D., lembrando que esta “foi a população que não teve vacina até maio de 2021.”

“Sabíamos que existiam consequências trágicas, e conseguimos quantificá-las a partir dos dados oficiais de mortalidade. Mas nos perguntamos: será que essas mortes poderiam ter sido evitadas fazendo as coisas certas? Trabalhamos com os dados oficiais tentando considerar como hipóteses explicativas e consideramos que sim, mas não podemos falar com certeza. Só temos as mortes e não se sabe exatamente o que aconteceu”, disse a pesquisadora.

A Dra. Celia é graduada em matemática, mestre em Estatística e Matemática pela Universidade de Rochester e doutora em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Ela coordenou a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 e é pesquisadora titular do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde (ICICT) da Fiocruz, onde trabalha na geração de informações para a formulação de políticas públicas e no monitoramento da saúde da população brasileira e do sistema de saúde.

Os dados, analisados pelos pesquisadores da Fiocruz RJ e da Universidade Federal de Minas Gerais, mostram também que a mortalidade masculina foi 31% maior do que a mortalidade feminina, e que o país atingiu quase 4 mil mortes/dia no final de março de 2021. Outro dado importante foi que a taxa global de mortalidade da covid-19 foi de 14,8 (/10 mil) no Brasil, mas foi três vezes maior entre a população analfabeta (38,8/10 mil) do que entre aqueles com formação universitária.

O estudo evidenciou uma sobre-mortalidade por covid-19 de 37% em relação à mortalidade materna por outras causas. A razão de mortalidade materna (RMM), que já era alta, atingiu um valor próximo a 1 a cada 1 mil nascidos vivos após a adição de óbitos maternos por covid-19.

Outro aspecto interessante da pesquisa é ter avaliado, além das mortes, o cálculo da taxa de órfãos da covid-19. O número estimado de menores de 18 anos que perderam a mãe para a covid-19 foi de 40.830, o que equivale a 7,5 a cada 10 mil crianças/adolescentes de zero a 17 anos. O resultado é semelhante ao encontrado em um outro estudo, que comparou as estimativas de órfãos da covid-19 em vários países, cuja estimativa de órfãos (um ou ambos os pais) foi de 170 mil. [3]

“Naquela pesquisa, a taxa de órfãos no Brasil foi a 6ª maior entre os países considerados no estudo”, ressaltou.

Em relação à qualidade dos dados, a Dra. Celia disse acreditar que todos os óbitos por covid-19 tenham sido informados ao sistema. “A qualidade dos dados de óbitos é muito boa. Temos uma cobertura de óbitos no país de 95% a 96%. Hoje só não temos a cobertura total dos óbitos infantis, mas isso vem melhorando. E de algumas áreas indígenas ou rurais muito pobres.”

Para calcular que a taxa de letalidade da covid-19 no Brasil foi de 2,2%, os pesquisadores utilizaram o número de infectados do MonitoraCovid. [4] E, de acordo com a Dra. Celia, foi assumido que a subnotificação, por exemplo de casos assintomáticos, ocorre globalmente.

O estudo, que conclui que o país teve o dobro da letalidade global, a negação da doença influenciou no desempenho do sistema nacional de saúde para a mitigação do impacto da pandemia e que a demora até a adoção das medidas de saúde pública necessárias agravou a propagação da doença, resultando em muitas mortes evitáveis, foi divulgado semana passada como pré-impressão e, portanto, ainda não recebeu avaliação por pares.

O Medscape pediu a avaliação do Dr. Maicon Falavigna, médico, mestre e doutor em epidemiologia, pesquisador do Instituto de Avaliação de Tecnologias em Saúde (IATS-UFRGS) e professor adjunto do Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística da Universidade McMaster, Canadá. Ele é membro do GRADE working group (metodologia que define a confiança na informação científica) e do grupo PERSyst (Prevalence Estimates Reviews - Systematic Review Methodology), além de ser responsável por projetos de avaliação de tecnologias em saúde, revisões sistemáticas, farmacoeconomia e estudos de vida real na HTAnalyze, da qual é sócio-diretor

“Dentro das limitações de um estudo com uso de registros, é um estudo adequado. Apresenta uma análise descritiva com alguns dados já esperados, como aumento importante da mortalidade de acordo com a faixa etária, e acrescenta alguns dados interessantes, como potenciais inequidades, na qual foi observada maior mortalidade em pessoas com menor escolaridade, o que pode ser considerado um indicativo de vulnerabilidade social e menor acesso à saúde. A principal mensagem nova trazida por esse estudo é das potenciais inequidades em nosso sistema, com a mortalidade sendo superior naqueles potencialmente em maior vulnerabilidade.”

“Como peer reviewer, minha postura frente a esse artigo preprint seria de aceite, com modificações maiores e um ponto importante é a ênfase dada no título, conclusão, resumo e início da discussão é que houve um grande número de mortes evitáveis no Brasil, devido ao atraso na adoção de medidas necessárias para controlar a epidemia. Não há nos métodos e nos resultados nenhuma informação que subsidie essa afirmação, nem definição do que seriam mortes evitáveis. O dado que os autores utilizam para suportar essa tese é um dado externo ao avaliado pelo estudo.”

O Dr. Maicon reconheceu, no entanto, que a definição de mortes evitáveis na covid-19 é bastante complexa, envolvendo desde políticas de isolamento social até características populacionais e cepas circulantes. A propósito das críticas às políticas públicas, disse: “Não estou invalidando a opinião dos autores frente a esse contexto, mas salientando que consiste em opinião. Seria mais passível de um editorial ou opinion paper, do que de um research paper.

Letalidade hospitalar sob a lupa

A pesquisa avaliou a letalidade nos hospitais brasileiros a partir dos registros individuais de pacientes após a internação em 14 capitais brasileiras, selecionando as que continham dados genômicos disponíveis publicamente, para o controle da gravidade potencialmente elevada da variante gama. Os autores investigaram a mortalidade em pacientes hospitalizados com infecção pelo SARS-CoV-2 suspeita ou confirmada por teste molecular (PCR-RT)

Nestas 14 cidades, 641.618 pacientes internados em hospitais foram reportados por síndrome respiratória aguda grave ao Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIV-Gripe) entre o 20 de janeiro de 2020 e o 26 de julho de 2021.

Os dados mostram que a letalidade hospitalar oscilou muito, tanto geográfica quanto temporalmente, desde o início da pandemia. Os aumentos marcados na taxa de letalidade da covid-19 podem ser explicados, segundo os autores, por um aumento substancial da demanda por recursos limitados de saúde que seguem as ondas de infecção pelo SARS-CoV-2. As flutuações geográficas e temporais nas taxas de letalidade hospitalar da covid-19 no Brasil foram associadas principalmente a iniquidades geográficas e escassez de capacidade de saúde.

No geral, as taxas de letalidade hospitalar tenderam a ser mais altas nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, e alguns exemplos de desigualdade foram gritantes. Em Belo Horizonte, nenhuma faixa etária teve taxas de letalidade hospitalar covid-19 acima de 50% por mais de quatro semanas consecutivas, já em Macapá, todas as faixas etárias de 40 anos ou mais sofreram tais aumentos marcados.

Como exemplo de inequidade dos recursos, os autores destacam que, em março de 2020, o número de ventiladores disponíveis por 100 mil habitantes variou de 21,7 (Macapá) a 102 (Porto Alegre). E o número de médicos variou de 124/100 mil habitantes (Macapá) a 631/100 mil habitantes (Belo Horizonte).

Os pesquisadores construíram índices de pressão sobre os serviços de saúde que captam alterações na demanda hospitalar por recurso disponível. Um exemplo seria a soma móvel de internações em unidades de terapia intensiva (UTI) ao longo de três semanas por leito de UTI. Eles verificaram que todos os índices de pressão da saúde estavam fortemente correlacionados com as taxas de letalidade hospitalar padronizadas por idade e semana na maioria das cidades.

A pesquisa tem limitações ocasionadas pela escassa disponibilidade de dados sobre fatores de comorbidade dos pacientes e dados incompletos sobre os desfechos. As análises começam do início da internação, o que é uma limitação, porque as taxas de letalidade hospitalar também dependem das circunstâncias nas quais os pacientes graves são admitidos em hospitais.

O estudo, que estima que a metade das mortes pela covid-19 nos hospitais das 14 cidades estudadas poderia ter sido evitada, foi assinada por pesquisadores da Europa, Estados Unidos e diversas instituições do Brasil e publicada na revista Nature Medicine.

“Nossos resultados sugerem que investimentos em recursos de saúde, otimização da saúde e preparação pandêmica são fundamentais para minimizar a mortalidade e a morbidade em toda a população, causadas por patógenos altamente transmissíveis e mortais, como o SARS-CoV-2, especialmente em países de baixa e média renda”, concluíram os autores.

“Sem investimentos sustentados em recursos de saúde, otimização da saúde e preparação para pandemia, a fim de minimizar a mortalidade e a morbidade em toda a população, os países continuarão a vivenciar altas taxas de letalidade causadas por variantes SARS-CoV-2 de fuga imunológica e outros vírus altamente transmissíveis”, alertaram.

“Encontramos variações extensas nas taxas de letalidade da covid-19 entre os hospitais estudados no Brasil, e fortes associações entre pressão sobre o sistema de saúde, por exemplo, médicos por paciente de UTI, e taxas de letalidade em hospitais. Esses efeitos foram mais fortes do que aqueles associados às alterações do vírus, especificamente, variantes gama versus não gama”, ressaltou em entrevista por e-mail o estístico Oliver Ratmann, PhD., autor correspondente do artigo e pesquisador do Imperial College London, na Inglaterra.

Quando perguntado sobre o porquê da escolha do Brasil para este estudo o Dr. Oliver disse que o objetivo principal era investigar as associações entre iniquidades em atenção da saúde e pressões pandêmicas no cuidado da saúde, sobre a mortalidade por covid-19. A hipótese era de que, em países de baixa e média renda, limitações em disponibilidade de leitos e ventiladores e, mais importante, em equipes médicas bem treinadas poderiam desempenhar um grande papel nos desfechos.

“O Brasil foi o lugar óbvio para o nosso estudo, devido à sua enorme variação no desenvolvimento econômico e nos cuidados da saúde, aliada à grande e muitas vezes descontrolada disseminação da covid-19. Também tivemos a sorte de o Ministério da Saúde e outras instituições disponibilizarem dados abrangentes sobre a pandemia de covid-19, de forma aberta. Sem esses dados, o estudo não teria sido possível”, disse o pesquisador ao Medscape.

De acordo com o Dr. Oliver, as desigualdades nas métricas de saúde em todas as capitais investigadas foram muito grandes, associadas a desfechos de saúde trágicos e lamentáveis. Ele salientou que seriam necessários “investimentos substanciais de longo prazo para proporcionar assistência de alta qualidade em todo o Brasil e no maior sistema público de saúde do mundo, do qual todo brasileiro deveria se orgulhar”.

O pesquisador do Imperial College London comentou sobre o estudo da Dra. Celia: “chegamos a conclusões semelhantes”, fazendo questão de se solidarizar “com todos aqueles que perderam um amigo ou membro da família ao saberem, em retrospectiva, que muitas dessas mortes por covid-19 em hospitais provavelmente poderiam ter sido evitadas se o sistema público de saúde tivesse sido financiado mais adequadamente na última década.”

Para a Dra. Celia, a reflexão final é de que o mundo não está preparado para uma nova pandemia. “Ficamos muito tempo pensando só nas doenças crônicas, chegou a covid-19 e tivemos que dar conta disso tudo.” Ela lembra que houve muitos desacertos no Brasil. “Não tivemos uma coordenação central do que precisava ser feito. Fora o despreparo das unidades de saúde e a falta de controle. Quando vimos, estava faltando oxigênio! As doenças infeciosas às vezes provocam mais estragos do que as crônicas, porque a propagação é muito rápida e elas causam sequelas. Temos de nos preparar para elas convenientemente.”

A pesquisa COVID-19 Mortality in Brazil, 2020-21:Consequences of the pandemic inadequate management foi financiada pela Bill & Melinda Gates Foundation e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Dra. Célia Landmann Szwarcwald, Oliver Ratmann e Dr. André Giglio Bueno informaram não ter conflitos de interesses financeiros. A declaração de conflitos de interesses do Dr. Maicon Falavigna pode ser lida aqui .

Roxana Tabakman é bióloga, jornalista freelancer e escritora residente em São Paulo, Brasil. Autora dos livros A Saúde na Mídia, Medicina para Jornalistas, Jornalismo para Médicos (em português) e Biovigilados (em espanhol). A acompanhe no Twitter: @roxanatabakman.

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