COMENTÁRIO

Complicações neurológicas das doenças reumatológicas

Dr. Renan Domingues; Dr. Márcio Veja; Dr. Fernando Brunale; Dr. Carlos Giafferi; Dr. Carlos Senne

Notificação

9 de junho de 2022

Colaboração Editorial

Medscape &

As doenças reumatológicas frequentemente têm envolvimento sistêmico, podendo resultar em dano aos sistemas nervosos central (SNC) e periférico (SNP). As manifestações do SNC são inúmeras e incluem inflamação (por exemplo, meningoencefalite, cerebrite, mielite), vasculite, vasculopatia (p. ex., acidente vascular cerebral, trombose do seio venoso, dissecção arterial), ou doença estrutural (p. ex., subluxação atlantoaxial), ou manifestações secundárias (p. ex., cefaleia, distúrbios do movimento, convulsões, estado confusional agudo, ansiedade, disfunção cognitiva, transtorno do humor, psicose).

As manifestações do SNP também são frequentes e podem apresentar-se como comprometimento da raiz nervosa e dos nervos periféricos por lesão compressiva (p. ex., lesão da coluna e compressão do mediano), processos inflamatórios (p. ex., miopatia, neurites) e vasculite.

Lúpus eritematoso sistêmico

As manifestações neuropsiquiátricas do lúpus eritematoso sistêmico (LES) incluem diversas formas de acometimento dos sistemas nervosos central, periférico e autônomo, bem como quadros psiquiátricos.

Os sintomas neurológicos e psiquiátricos do LES podem ocorrer antes ou após o surgimento de outras manifestações da doença. A prevalência de LES neuropsiquiátrico entre pacientes com LES é de aproximadamente 56%. Apesar da alta frequência, qualquer sintomatologia neurológica em pacientes com LES requer avaliação para outras possíveis etiologias, como, por exemplo, infecções. As mais comuns são:

Manifestações do SNC:

  • Meningite asséptica

  • Doença cerebrovascular

  • Síndrome desmielinizante

  • Cefaleia (agravamento da enxaqueca ou cefaleia pelo LES)

  • Distúrbio de movimento

  • Mielopatia

  • Crises convulsivas

  • Estado confusional agudo

  • Transtornos neuropsiquiátricos (transtorno de ansiedade, disfunção cognitiva, transtorno de humor, psicose)

Manifestações do SNP:

  • Polineuropatia inflamatória desmielinizante aguda (AIDP) ou crônica (CIDP)

  • Neuropatia autonômica

  • Mononeuropatia

  • Miastenia grave

  • Neuropatia craniana

  • Plexopatia

  • Polineuropatia

As apresentações do LES no SNC podem primárias ou secundárias (p. ex., insuficiência renal ou hipertensão; efeitos colaterais ou toxicidade de medicamentos; infecção etc.). Cefaleia, doença cerebrovascular, convulsão e disfunção cognitiva são as mais comuns.

As apresentações do LES no SNP são muito mais raras, representando 6,9% de todas as manifestações. A neuropatia periférica é a complicação mais comum do SNP, seguida por neuropatia e mononeuropatia (incluindo mononeurite múltipla). Neuropatia sensorial ou sensório-motora distal, que pode ser simétrica ou assimétrica, é a apresentação mais comum. As neuropatias cranianas também podem ocorrer.

Artrite reumatoide

Na artrite reumatoide, as manifestações do SNC são bem menos comuns do que as apresentações do SNP. Transtornos psiquiátricos e cognitivos vêm sendo cada vez mais reconhecidos. As taxas de depressão e ansiedade são mais altas do que na população geral. Também pode haver comprometimento cognitivo associado a múltiplos fatores relacionados à doença ou ao tratamento. A cefaleia também é comum, mas, visto que se trata de um quadro altamente prevalente, não necessariamente estará relacionada à artrite reumatoide. Meningite e meningoencefalite associadas a artrite reumatoide são raras, e podem ser identificadas por meio de imagens de ressonância magnética (RM) e no líquido cefalorraquidiano (LCR). Uma potencial complicação é a hidrocefalia de pressão normal, que também pode ocorrer em função de outras doenças reumatológicas.

O comprometimento da coluna cervical pode determinar déficits neurológicos. Lesões inflamatórias ou erosões ósseas podem causar compressão da medula ou de raízes.  A subluxação atlantoaxial é comum e acontece em função da destruição óssea em C1-C2. A subluxação vertical, com migração superior do odontoide, invade o forame magno, podendo levar a compressão do tronco cerebral, disfunção de nervos cranianos, acidente vascular cerebral (por compressão vascular), hidrocefalia e parada cardiorrespiratória.

Neuropatias periféricas são comuns na artrite reumatoide, e as mononeuropatias compressivas são as mais frequentes. Polineuropatia sensorial distal simétrica ou sensório-motora e mononeurite múltipla também ocorrem na artrite reumatoide. Vasculite secundária do SNP é frequentemente o substrato patológico e a característica mais marcante da vasculite reumatoide é a de uma neuropatia dolorosa, particularmente a mononeurite múltipla.

Síndrome de Sjögren

A manifestação neurológica mais comum nesta doença é a polineuropatia, cujo padrão mais comum é de uma polineuropatia axonal simétrica distal sensitiva ou sensório-motora. Uma minoria de pacientes apresenta neuropatia assimétrica. Neuropatia de fibras finas também é comum, sendo que, nestes casos pode ser necessária uma investigação específica, com biópsia de pele e uso de técnicas específicas de análise do material. Outra manifestação de SNP é a disfunção autonômica, que pode incluir anormalidades da reação pupilar (pupila de Addie), intolerância ortostática, mudanças no volume ou distribuição do suor, dismotilidade gastrointestinal e alterações na resposta da frequência cardíaca a estímulos. A neuronopatia sensorial (ganglionopatia) é um distúrbio raro, que pode estar associado a esta doença, que cursa com anormalidades sensoriais, dor e ataxia.

O envolvimento do SNC é muito menos comum. Encefalopatia e disfunção cognitiva, em geral sutil, podem ocorrer. Manifestações neuropsiquiátricas foram relatadas, bem como meningite asséptica recorrente.

Esclerose sistêmica/esclerodermia

O comprometimento do SNC é incomum na esclerose sistêmica/esclerodermia. Epilepsia, depressão e cefaleia têm sido relatadas, contudo, a associação com a doença de base é incerta. Já o envolvimento do SNP é mais comum, com alta incidência de envolvimento muscular, detectado pela clínica ou por exames eletrofisiológicos, radiológicos ou patologia (até 90% dos casos). Os sintomas incluem fraqueza e mialgia. A biópsia muscular pode revelar fibrose, inflamação ou vasculopatia. Outras alterações do SNP que podem ser vistas na esclerose sistêmica/esclerodermia são polineuropatia periférica sensório-motora e mononeuropatia no nervo mediano (síndrome do túnel do carpo).

Vasculites

As vasculites incluem uma variedade de distúrbios caracterizados por processos inflamatórios das paredes dos vasos sanguíneos, podendo levar à isquemia do órgão final e dano inflamatório. Podem ser idiopáticos ou associados com deposição de imunocomplexos em pacientes com infecção crônica (p. ex., hepatite ou imunodeficiência humana vírus [VIH]), ou doenças do tecido conjuntivo.

Vasculite primária do SNC: É uma doença rara, que afeta pequenas artérias e veias nas meninges e no córtex cerebral. Os sintomas mais comuns são cefaleia, declínio cognitivo/encefalopatia, isquemia ou hemorragia cerebrais, crises convulsivas, meningite ou mielopatia. O diagnóstico é feito após exclusão de vasculite secundária do SNC. A suspeita é feita com exames de neuroimagem, preferencialmente a RM. O LCR é anormal em 80 a 90% dos pacientes.

Vasculite primária do SNP: A mononeurite multiplex é a manifestação mais comum, seguida por polineuropatia assimétrica distal, polineuropatia simétrica distal e neuropatia sensorial pura. Neuropatia craniana, lombossacra, plexopatia e radiculopatia são apresentações raras. O curso pode ser recorrente-remitente, monofásico ou rapidamente progressivo. Tal como acontece com a vasculite primária do SNC, a biópsia não é particularmente sensível, com sensibilidade de cerca de 50%.

Vasculites sistêmicas: Algumas vasculites sistêmicas podem cursar com comprometimento neurológico. A granulomatose eosinofílica com poliangeíte é caracterizada por alergia, rinite com pólipos nasais e sinusite, asma com hipereosinofilia e vasculite sistêmica. Os anticorpos p-ANCA/MPO são frequentemente encontrados, particularmente quando há glomerulonefrite. As manifestações de SNP são mais comuns e incluem mononeurite múltipla, polineuropatia sensório-motora assimétrica. Neuropatia craniana e miosite são raras. Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico, ou lesões vasculares de medula, são eventos raros. A vasculite crioglobulinêmica resulta de deposição de complexos imunes dependente do frio em pequenas paredes de vasos.

A doença de Behçet é uma vasculite recorrente que acomete vasos de vários calibres. Os achados incluem úlceras orais e genitais, uveíte, lesões cutâneas, artrite, envolvimento gastrointestinal, vasculopatia de grandes vasos e manifestações neurológicas (neuro-Behçet). O diagnóstico de neuro-Behçet deve ser considerado em todos os casos de lesão inflamatória focal ou multifocal do SNC. Cefaleia, síndromes motoras, sensitivas, cognitivas e comportamentais podem decorrer destas lesões. As localizações mais comuns das lesões são o tronco cerebral e os gânglios da base, mas os hemisférios e a medula espinhal podem estar envolvidos. Pode ocorrer hipertensão intracraniana devido a trombose venosa cerebral. O envolvimento do SNP é raro e, quando presente, ocorre na forma de polineuropatia periférica, mononeurite múltipla ou miopatia.

Síndrome dos anticorpos antifosfolípides

Anticorpos antifosfolípides são comuns em pacientes com LES, mas podem ser encontrados em uma série de outros distúrbios, incluindo outras doenças do tecido conectivo, vasculites, VIH e outras infecções virais, doença de Lyme ou sífilis. Além disso, podem ser vistos isoladamente, podendo gerar resultados falsos-positivos de VDRL. Nestes casos, a síndrome do anticorpo antifosfolípide é dita primária. As manifestações neurológicas incluem cefaleia, disfunção cognitiva, crises epilépticas, depressão, mielite e coreia ou outros transtornos do movimento.

Doença relacionada ao IgG4

Trata-se de uma condição descrita recentemente e caracterizada por fibrose e esclerose com níveis elevados de IgG4 no soro. Há relatos de manifestações neurológicas (mais comumente paquimeningite), mas também de envolvimento dos tecidos orbitais (pseudotumor orbital), seio cavernoso, nervos cranianos e glândula pituitária.

Neurossarcoidose

A neurossarcoidose geralmente ocorre em casos de sarcoidose com envolvimento sistêmico substancial, quando sinais de envolvimento neurológico são geralmente observados em pacientes com atividade da doença. Formas estritamente neurológicas são observadas em menos de 10% dos pacientes.

As complicações neurológicas incluem:

  • Polineuropatia sensório-motora difusa

  • Neuropatias multifocais e mononeurite múltipla

  • Mononeuropatia

  • Polineuropatia motora desmielinizante generalizada aguda semelhante à síndrome de Guillain-Barré

  • Meningite crônica, meningoencefalite

  • Alterações cognitivas

  • Lesões parenquimatosas focais

  • Hidrocefalia

  • Paquimeningite

  • Alterações hipofisárias

O diagnóstico exige uma investigação ampla e individualizada, com exames radiológicos, cintilografia com gálio, pesquisa da atividade da enzima conversora de angiotensinogênio, eletrodiagnóstico, biópsia de lesões granulomatosas e nervos periféricos.

Complicações neurológicas do tratamento da doença reumatológica

Podem ocorrer complicações neurotóxicas associadas aos medicamentos usados para o tratamento destas doenças, em SNC e SNP. Além disso, diversas complicações infecciosas podem decorrer da imunossupressão associada a certos agentes, como imunossupressores e anticorpos monoclonais, usados no tratamento destas doenças. Meningites e meningoencefalites oportunistas podem acontecer neste contexto, com incidência variável, dependendo do medicamento usado e das condições clínicas do paciente.

Investigação das complicações neurológicas: exames complementares

As manifestações do SNC são avaliadas preferencialmente por meio de RM, preferencialmente com estudo dos vasos arteriais e venosos.

  • LES: Nas manifestações neuropsiquiátricas do LES, a RM é normal em cerca de 40% dos casos com manifestações no SNC. Alterações inespecíficas, como lesões com hipersinal em T2/FLAIR, também podem ser encontradas.

  • Síndrome de Sjögren: Na síndrome de Sjögren, a RM de crânio pode mostrar alterações inespecíficas da substância branca. Pode haver mielopatia, com lesões desmielinizantes longitudinalmente extensas, semelhantes às encontradas na neuromielite óptica (NMOSD). Há casos de associação com positividade do anticorpo aquaporina-4 (Sjögren primária + NMOSD secundária).

  • Vasculite primária do SNC: O estudo de vasos mostra estenoses de pequenas artérias cerebrais em múltiplos pontos, que podem ser alternados com segmentos angiográficos com dilatações. Outras anomalias incluem esvaziamento arterial retardado e microaneurismas, mas nenhum dos achados angiográficos é específico. Vasoespasmo, infecções do SNC, embolia séptica e aterosclerose podem confundir-se radiologicamente com a vasculite primária de SNC.

  • Neuro-Behçet: Pode determinar lesões agudas/subagudas comumente realçadas em imagens ponderadas em T1 pós-contraste e hiperintensas em imagens ponderadas em T2 e FLAIR. O tronco encefálico é o local de predileção no Neuro-Behçet, com lesões geralmente envolvendo a ponte, podendo estender-se até o mesencéfalo, gânglios da base e diencéfalo. Múltiplas pequenas lesões da substância branca em regiões periventriculares podem ser vistas, devendo ser diferenciadas de tumores, abscessos e cistos congênitos. Lesões inflamatórias únicas ou múltiplas da medula cervical ou torácica podem ser vistas, raramente de forma isolada.

  • Doença relacionada ao IgG-4: Pode haver massa orbitária do seio cavernoso e em outras áreas da base do crânio. Também pode ser visto aumento do pedúnculo hipofisário e do lobo posterior da hipófise. Espessamento da dura-máter, difuso ou localizado, também pode ser identificado.

O comprometimento do SNP é investigado pela eletroneuromiografia; sendo que exames laboratoriais como a CPK, TGO e aldolase podem indicar comprometimento muscular. A neuropatia de pequenas fibras é um distúrbio do nervo periférico que pode ocorrer na síndrome de Sjögren, na artrite reumatoide e no LES. O quadro afeta especificamente as pequenas fibras A delta mielinizadas e as fibras C não mielinizadas, sendo uma causa importante de dor neuropática, não sendo demonstrada em estudos convencionais de condução nervosa da eletroneuromiografia. O diagnóstico é feito pela sensibilidade térmica, testes sudomotores e achados clínicos. A biópsia de pele para avaliação da densidade das fibras nervosas epidérmicas não é uma abordagem prática, pois além de ser um método, não é realizada na maioria dos centros.

As alterações liquóricas associadas às doenças reumatológicas podem ser observadas na Tabela 1.

Tabela 1. Achados liquóricos nas manifestações neurológicas das doenças reumatológicas:

  Celularidade Bioquímica Microbiologia convencional Testes imunológicos Biologia Molecular Pesquisa de imunoprodução intratecal
LES Em geral, há pleocitose
leve
Podem ser encontradas alterações inespecíficas, com aumento leve de proteínas Negativa Anticorpos antinucleares podem ser detectados em LCR NA Presença de bandas oligoclonais em 20% a 30% dos casos
Artrite reumatoide Eventualmente, há pleocitose leve Podem ser encontradas alterações inespecíficas, com aumento leve de proteínas Negativa NA NA Pouco estudada
Síndrome de Sjögren Eventualmente, há pleocitose leve Podem ser encontradas alterações inespecíficas, com aumento leve de proteínas Negativa NA NA Pode haver presença de BOCs dependendo da síndrome clínica
Vasculites SNC Pleocitose linfomonocitária Aumento leve a moderado da proteinorraquia Negativa NA NA Pode haver presença de BOCs
Vasculites sistêmicas Pleocitose linfomonocitária. Pode ser neutrofílica (Behçet) ou eosinofílica (Churg-Strauss) Aumento da proteinorraquia Negativa NA NA Pode haver presença de BOCs
Vasculites SNP Em geral pleocitose leve Podem ser encontradas alterações inespecíficas, com aumento de proteínas Negativa NA NA Pode haver presença de BOCs
Sarcoidose Em geral pleocitose leve a moderada Aumento da proteinorraquia Negativa Atividade de enzima conversora de angiotensinogênio NA Aumento do índice de IgG e presença de BOCs
Complicações infecciosas Pleocitose variável dependendo do agente Aumento de proteína. Pode haver hipoglicorraquia e aumento do lactato, a depender do agente Pesquisa direta e culturas para bactérias, fungos, parasitas e TB devem ser realizados Pesquisa de antígenos (fungos) e anticorpos (p. ex. HIV, VDRL), a depender da suspeita PCR voltada para o agente ou painéis multiplex Pode haver presença de BOCs em casos de encefalite
  Legenda: NA: não é avaliado de rotina; TB: tuberculose; BOCs: bandas oligoclonais; PCR: reação em cadeia pela polimerase.

Conclusão

A investigação de possíveis complicações neurológicas das doenças reumatológicas requer uma avaliação clínica detalhada e exames de imagem e laboratoriais de acordo com a apresentação clínica. Essa investigação deve ser conduzida em paralelo com o reumatologista, visando definir o quadro neurológico e sua com a doença de base ou com potenciais complicações do tratamento.

Siga o Medscape em português no Facebook, no Twitter e no YouTube

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....