Vacinação e manejo das complicações cardiovasculares da covid-19

Pamella Lima (colaboraram Teresa Santos e Dra. Ilana Polistchuck)

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24 de maio de 2022

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Mitos, consequências e fatos sobre o impacto do SARS-CoV-2 na saúde cardiovascular foram debatidos no colóquio “Covid e Cardiologia”, realizado no 39º Congresso da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro (Socerj), que aconteceu entre 09 e 12 de maio de 2022.

No atual contexto de disputa de narrativas e notícias falsas, a Socerj aproveitou o congresso para reunir especialistas e destrinchar os principais questionamentos em relação ao manejo de doenças cardiovasculares durante a pandemia de covid-19.

Um dos tópicos abordou a polêmica em torno da incidência de miopericardite e miocardite após a vacinação contra a covid-19. A Dra. Sabrina Andrade de Godoy Bezerra, cardiologista e coordenadora dos serviços de tomografia cardiovascular do Hospital Federal dos Servidores do Estado e do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro, citou uma metanálise, publicada em abril no periódico Lancet,[1] mostrando que a incidência de miopericardite não diferiu significativamente entre os participantes que receberam imunização contra a covid-19 versus os que não receberam. Ao contrário, quando comparada a outras vacinas já consagradas (p. ex., a vacina contra a varíola), a taxa de miopericardite após o recebimento das vacinas anticovídicas foi mais baixa.

“Isso reforça que devemos continuar a defender fortemente a vacinação contra a covid-19. Além disso, quando foram avaliados os raros casos, a incidência foi um pouco maior entre pacientes do sexo masculino menores de 30 anos após [o recebimento da] vacina de ARNm (Pfizer e Moderna) e após a aplicação da segunda dose”, explicou a Dra. Sabrine.

“Mesmo assim, a incidência foi baixa, em torno de 40 casos por 1 milhão de doses”, disse a cardiologista, complementando que, mesmo quando houve “casos de miopericardite pós-vacina, geralmente foram muito leves, com pouca necrose e função sistólica global preservada. Quando há derrame pericárdico, é muito leve, ou seja, o prognóstico é ótimo, e isso é o mais importante”.

Para o diagnóstico, a Dra. Sabrina mencionou que a ressonância magnética deve ser o exame de escolha. “A ressonância é um método amplamente disponível e é o padrão-ouro”.

Mas ficou a pergunta: Como manejar os casos de miopericardite miocardite e após a infecção pelo SARS-CoV-2? O Dr. José Kezen Camilo Jorge, médico e coordenador da Casa de Saúde São José, fez referência a um trabalho publicado em fevereiro de 2021 no periódico European Heart Journal [2] que avaliou 148 pacientes internados por covid-19 com aumento de troponina. “Nenhum [participante] apresentava disfunção segmentar, e a função global estava preservada”, disse o médico.

De acordo com o Dr. José, o tratamento com colchicina e outros anti-inflamatórios depende da sintomatologia. “Se for miopericardite com dor leve, não incentivo o tratamento. Quando a dor é refratária, usamos os dois [colchicina + AINE]; mas normalmente os casos são leves e [os pacientes] respondem bem à dose clássica de um anti-inflamatório não hormonal, como o ibuprofeno, que tem menos efeitos colaterais”, disse.

Em relação ao manejo dos casos, o Dr. José comentou que o maior desafio é diagnosticar a doença e definir o momento de fazer, ou não, um cateterismo. O paciente “tem miopericardite, [síndrome de] Takotsubo ou síndrome coronariana aguda?” Para o médico, “a pedra fundamental é o velho e bom ecocardiograma (ECO). Se no ECO eu não identificar sinal de alteração segmentar batendo com o eletrocardiograma, não tenho dúvida; levo o meu paciente para hemodinâmica. Na dúvida, fazemos uma angiotomografia ou ressonância, que pode (ou não) confirmar a miopericardite, sabendo-se que o quadro não é tão frequente quanto se pensa”.

Anticoagulantes: incerteza

Outro tópico discutido no evento foi o uso de anticoagulantes para prevenção e tratamento de tromboembolia após a infecção pelo SARS-CoV-2. Para o cardiologista Dr. Bruno Rustum Andréa o uso [de anticoagulantes] durante a pandemia tem sido um “voo cego, sem instrumentos. Este é um tema muito polêmico, porque até agora nenhum estudo realmente provou que a anticoagulação após a infecção [pelo SARS-CoV-2] realmente previna [a tromboembolia]”.

Ele explicou que a exceção é o Michelle Trial[3], estudo conduzido pelo Dr. Eduardo Ramaciotti e feito com rivaroxabana em uma dose preventiva (10mg). “Quando o paciente faz o evento tromboembólico, seja venoso, pulmonar ou arterial, isso é indiscutível. Agora, fica a dúvida se também mantemos anticoagulante pós-infecção por um período, ou não. O Michelle Trial está ajudando a responder a essa pergunta”, comentou.

O Dr. José afirmou que o D dímero não deveria ser o único marcador para o uso de rivaroxabana, porém ressaltou que, salvo em caso de contraindicação, todos os pacientes graves em terapia intensiva devem receber profilaxia farmacológica. O médico também afirmou que, na fisiopatologia da covid-19, a trombose é responsável pelo agravamento da doença, mas que ainda não há um entendimento conclusivo a respeito do uso pleno dos anticoagulantes, nem sobre a dosagem, principalmente porque houve casos de complicação vascular hemorrágica com desfecho reservado. “A terapia plena, baseada apenas na gravidade e no D dímero, expõe o paciente a risco de sangramento associado a procedimentos invasivos, anulando os possíveis benefícios. Em relação à anticoagulação pós-alta, eu concordo 100% que pacientes mais graves saem com menor capacidade funcional, portanto, seria uma prática aceitável estender a profilaxia até que o paciente fique totalmente funcional”, disse.

Reabilitação cardíaca pós-covid-19

A cardiologista e especialista em medicina esportiva, Dra. Joelma Dominato Rocha Carvalho, encerrou o colóquio abordando questões sobre o processo de reabilitação cardíaca após a covid-19 e a retomada da prática de atividades físicas. “Pacientes que não apresentaram complicações devem passar por avaliação cardiológica. Em caso de normalidade, estão liberados para treinar depois de 10 dias assintomáticos”, disse.

Segundo a médica, para os pacientes que tiveram covid-19 grave com complicações, o processo é mais lento e exige mais cuidados, até porque em muitos casos há perda de massa e função muscular. Para esta população de pacientes, o protocolo deve ser individualizado, com avaliação antes do início da reabilitação para que seja traçada uma estratégia do que vai ser priorizado. “Tem paciente que não consegue ficar em pé por [conta da] perda de massa [muscular]. Precisa haver avaliação de sarcopenia e retomada gradual das atividades corriqueiras, como tomar banho, por exemplo”, alertou.

Já o protocolo para casos de miocardite e miopericardite preconiza que o paciente esteja assintomático há 30 dias e sem derrame pericárdico grave, com repetição do ecocardiograma e da ressonância em três meses para a volta de treinos sem acompanhamento. “É preciso tentar adequar com o máximo de segurança e estratificar o risco. É preciso que haja menos de 20% de comprometimento miocárdico, ausência de arritmias graves em teste ergométrico, e o paciente tem que estar assintomático, com marcadores inflamatórios e troponina negativos. Dessa forma, indica-se a volta da atividade física supervisionada. Após seis meses, deve ocorrer a reavaliação e, se não houver sinais graves, [o paciente é] liberado para fazer exercícios sem supervisão”, concluiu.

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