COMENTÁRIO

Hipertensão arterial e AVC hemorrágico: estudo ATACH-2

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

16 de maio de 2022

Há dois anos, publicamos uma revisão sobre a relação entre a hipertensão arterial e o acidente vascular cerebral (AVC). [1] Em resumo, as condutas sugeridas para controle da pressão arterial (PA) foram:

  • Prevenção primária do AVC: Pacientes com hipertensão devem ser tratados com medicamentos anti-hipertensivos, tendo como meta PA < 140 × 90 mmHg.

  • Fase aguda do AVC isquêmico: A PA de pacientes com hipertensão elegíveis para trombólise endovenosa deve ser cuidadosamente reduzida para: PA sistólica (PAS) < 185 mmHg e PA diastólica (PAD) < 110 mmHg, antes do início da terapia. É razoável manter a PA ≤ 185 × 110 mmHg antes do procedimento.

  • Fase aguda do AVC hemorrágico (não traumático): Em pacientes com PAS de 150 a 220 mmHg e sem contraindicação de redução aguda da PA, a PAS pode ser reduzida para 140 mmHg com segurança. Em pacientes com PAS > 220 mmHg, pode ser razoável considerar a redução agressiva da PA (dentro de limites) com infusão endovenosa contínua sob monitoramento frequente da PA.

  • Prevenção secundária: A redução da PA é indicada para pacientes sem história de tratamento anti-hipertensivo que tiveram AVC isquêmico ou isquemia transitória e apresentam PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg. As metas são incertas e devem ser individualizadas, mas é razoável alcançar PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg. Para pacientes com história recente de AVC lacunar, PAS < 130 mmHg pode ser razoável.

Vale salientar que a conduta na fase aguda do AVC hemorrágico é muito discutida na literatura, com estudos discordantes. É difícil analisar a relação entre a PA e esse tipo de AVC, pois a PA apresenta grande variabilidade nesse contexto e a sua elevação pode ser tanto causa como efeito do AVC hemorrágico. 

Agora, uma análise post hoc do estudo ATACH-2 procurou identificar a associação entre a alteração precoce da PAS e os desfechos clínicos de pacientes que sofrem AVC hemorrágico. [2] O ATACH-2 foi um estudo aberto, controlado e randomizado que avaliou pacientes com AVC hemorrágico e PAS ≥ 180 mmHg à admissão hospitalar.

O estudo

Os participantes foram randomizados para redução intensiva da PAS de ≥ 180 mmHg para 110 a 139 mmHg ou para redução padrão para 140 a 179 mmHg. Nicardipina foi o agente de primeira linha utilizado. Na primeira hora, a PAS foi aferida a cada 15 minutos, e então passou a ser aferida de hora em hora durante as próximas 23 horas.

Com base nos níveis observados à admissão e após a redução da PAS (distribuídos conforme randomização), os indivíduos foram classificados em um dos quatro grupos de trajetória da PAS para a análise post hoc:

Grupo1 (referência): PAS moderada (~190 mmHg) → baixa (< 140 mmHg)

Grupo 2: PAS moderada (~190 mmHg) → moderada (150 a 160 mmHg)

Grupo 3: PAS alta (> 210 mmHg) → baixa (< 140 mmHg)

Grupo 4: PAS alta (> 210 mmHg) → alta (160 a 170 mmHg)

O desfecho primário foi grau de incapacidade pós-AVC ou morte em três meses.

A população do estudo foi composta de mil indivíduos. Os pacientes no grupo 3 (PAS alta → PAS baixa) tiveram um risco aumentado de morte ou incapacidade em três meses, bem como mais lesões renais agudas e eventos cardíacos adversos em sete dias. Os resultados dos outros grupos (2 e 4) não diferiram do grupo de referência.

Implicações

Hemorragia intracraniana espontânea e não traumática é a segunda causa mais comum de AVC. As causas comuns são hipertensão, angiopatia amiloide, uso indevido de drogas e malformação vascular. A hemorragia subaracnóidea, um subtipo de AVC hemorrágico, pode ser causada por ruptura de aneurismas arteriais e sangramento de malformações vasculares. Pacientes com hemorragia intracraniana muitas vezes apresentam PA elevada, o que está ligado a maior expansão do hematoma e a mau prognóstico.

O raciocínio intuitivo pode sugerir que a redução aguda “agressiva” da PAS seja indicada para atenuar o crescimento do hematoma e melhorar os resultados de pacientes com hemorragia intracraniana, porém, para a surpresa de muitos (especialmente daqueles menos familiarizados com o tema), os resultados do estudo ATACH-2 apontam exatamente o contrário.

Assim, infelizmente, as metas de PA para a fase aguda do AVC hemorrágico continuam indefinidas. No momento, portanto, parece ser mais prudente evitar a redução aguda “agressiva” da PAS.

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