COMENTÁRIO

Antiagregação plaquetária para pacientes em prevenção secundária de eventos CV

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

13 de maio de 2022

A dupla antiagregação plaquetária – ácido acetilsalicílico (AAS) associado a algum inibidor do receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel e ticagrelor) – é consagrada para a prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com síndrome coronariana aguda ou com história de intervenção coronariana percutânea. Na fase crônica, porém, após um período de uso, o inibidor do receptor P2Y12 é frequentemente descontinuado, ficando apenas o AAS para a prevenção prolongada desses eventos.

Na prática clínica, é importante saber quando e como modificar o uso de antiagregantes de pacientes em prevenção secundária. Conversamos a este respeito com o Dr. Remo H. M. Furtado, que, além de excelente clínico e intensivista, é um expert em metodologia científica e participa de importantes pesquisas clínicas nacionais e internacionais. Leia a seguir os principais trechos da entrevista.

 Dr. Mauricio: Remo, você tem novidades sobre qual antiagregante devemos retirar na fase crônica?

Dr. Remo: Mauricio, muito obrigado pelo convite para falar sobre este importante tema. A novidade foi uma metanálise que publicamos recentemente no periódico European Heart Journal Open a respeito do uso de monoterapia com AAS versus monoterapia com inibidor de P2Y12 em pacientes com doença aterosclerótica (ou seja, doença coronariana crônica, acidente vascular cerebral prévio ou doença vascular periférica).

Analisamos mais de 60 mil pacientes incluídos em nove estudos randomizados (cinco com clopidogrel e quatro com ticagrelor), e observamos que o uso de inibidor de P2Y12 se associou a uma redução de eventos aterotrombóticos (morte, infarto ou acidente vascular cerebral) de 11% em relação ao AAS. Tal redução ocorreu à custa de menor ocorrência de infarto a favor do uso dos inibidores de P2Y12. Não houve diferença entre os grupos em relação à ocorrência de sangramento maior. [1]

Dr. Mauricio: Portanto, o estudo sugere que manter um inibidor de P2Y12 é melhor do que manter o AAS. O momento em que podemos suspender o AAS varia conforme a gravidade do quadro clínico apresentado na fase aguda?

Dr. Remo: De maneira geral, todos os pacientes com síndrome coronariana aguda, devem receber dupla antiagregação plaquetária com AAS + um inibidor de P2Y12 por pelo menos um ano. Porém, diversos estudos têm sugerido que o AAS possa ser suspenso mais precocemente, em geral após o terceiro mês, nos pacientes tratados com intervenção coronária percutânea bem-sucedida com stents de última geração, desde que tenham ficado livres de complicações trombóticas e desde que estejam em uso de um inibidor de P2Y12 potente (ticagrelor ou prasugrel). [2] Futuros estudos devem esclarecer se também será possível prescindir do AAS já na fase aguda.

Dr. Mauricio: A escolha de um inibidor de P2Y12 depende da gravidade do paciente, certo? Na fase crônica, podemos trocar ticagrelor ou prasugrel por clopidogrel?

Dr. Remo: Sim, tudo depende do cenário. No paciente com síndrome coronariana aguda , idealmente devemos utilizar ticagrelor ou prasugrel (se disponíveis e não houver contraindicação) por pelo menos um ano. Já em pacientes submetidos a uma intervenção coronariana percutânea no contexto eletivo (crônico), o inibidor de P2Y12 de escolha é o clopidogrel.

Dr. Mauricio: Exames laboratoriais para avaliar o efeito dos inibidores de P2Y12 são úteis?

Dr. Remo: Neste momento, não temos indicação de uso de rotina de exames laboratoriais para avaliar o efeito dos inibidores de P2Y12, uma vez que diversos ensaios clínicos randomizados não mostraram benefício da utilização desses exames a fim de reduzir complicações isquêmicas ou hemorrágicas.

Dr. Mauricio: Como prevenir hemorragias em pacientes com indicação de cirurgia que estão em uso de antiplaquetários?

Dr. Remo: O ideal é suspender o inibidor de P2Y12 pelo menos três a cinco dias antes da cirurgia no caso do ticagrelor, cinco dias antes no caso do clopidogrel e sete dias no caso do prasugrel. O AAS deve ser mantido, avaliando individualmente caso a caso, a depender do tipo de cirurgia e da gravidade da doença cardíaca. Em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica por uma síndrome coronária aguda, o uso de testes de agregabilidade plaquetária pode ser uma estratégia a ser considerada para se antecipar a data cirurgia, segundo um ensaio clínico randomizado que conduzimos no InCor recentemente. [3]

Dr. Mauricio: Como prescrever antiplaquetários para pacientes em prevenção secundária com fibrilação atrial?

Dr. Remo: Em pacientes com fibrilação atrial que necessitam de anticoagulação oral para a prevenção de eventos embólicos, o uso concomitante de antiplaquetários é desafiador. Neste cenário, estudos randomizados e metanálises recentes nos dão três dicas importantes: (1) sempre que possível, opte pelos anticoagulantes orais diretos no lugar da varfarina, em virtude do menor risco de sangramento (especialmente o intracraniano); (2) para pacientes com síndrome coronariana aguda ou intervenção coronariana percutânea, utilize o AAS pelo menor tempo possível (no máximo um mês em casos selecionados), já que a terapia tripla resulta em risco muito maior de sangramento; (3) ao escolher o inibidor de P2Y 12, dê preferência ao clopidogrel em vez dos mais potentes, prasugrel e ticagrelor. [4,5]

Dr. Mauricio: Quais são as peculiaridades na prescrição de antiplaquetários para idosos em prevenção secundária?

Dr. Remo: Eu diria que o segredo no idoso é ser muito cuidadoso na duração e na dose dos antiplaquetários. Sempre que possível, abrevie o tempo de dupla antiagregação plaquetária, especialmente nos idosos mais frágeis ou com alto risco de sangramento (como os portadores de anemia, neoplasia ou usuários de anticoagulante). Se for utilizar AAS em idosos, mantenha a menor dose possível, por exemplo, 81 mg a 100 mg por dia. E em relação aos inibidores de P2Y12, evite uso de prasugrel 10 mg, preferindo uma dose reduzida, de 5 mg por dia, em pacientes a partir de 75 anos de idade ou de baixo peso. Além disso, vale lembrar que, com alguma frequência, o ticagrelor pode provocar dispneia e nos confundir durante a evolução de pacientes com síndrome coronariana aguda.

Implicações

Os inibidores de P2Y12 foram um grande avanço, porém, como o nosso entrevistado destacou, o risco de sangramento merece muita atenção. Como diz o ditado, “prudência e caldo de galinha não fazem mal a ninguém”.

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