Novas diretrizes esclarecem diagnóstico e tratamento de síndromes gastrintestinais raras

Will Pass

Notificação

10 de maio de 2022

A U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer acaba de publicar novas diretrizes de conduta para diagnóstico e manejo de pacientes com síndromes de polipose hamartomatosa gastrintestinal. A equipe responsável pelo documento é composta de especialistas que representam o American College of Gastroenterology, a American Gastroenterological Association e a American Society for Gastrointestinal Endoscopy.

As síndromes de polipose hamartomatosa gastrintestinal são doenças raras e autossômicas associadas a tumores intestinais e extraintestinais. Declarações a partir de consensos de especialistas ofereceram algumas recomendações para o manejo dessas síndromes, porém os dados clínicos são escassos. Sendo assim, a revisão em questão "pretende estabelecer um ponto de partida para futuras pesquisas”, segundo o primeiro autor do documento, o médico Dr. Clement Richard Boland, seus e colegas, da University of California, San Diego (UCSD), Estados Unidos.

Segundo os autores, "não existe praticamente nenhum estudo controlado de longo prazo comparando a efetividade de estratégias de manejo dessas síndromes". Como resultado, suas recomendações são baseadas em evidências de "baixa qualidade", segundo os critérios do sistema GRADE.

Apesar disso, Dr. Clement e colegas ressaltaram que "houve um progresso tremendo nos últimos anos, tanto no entendimento da genética por trás dessas doenças quanto na elucidação da biologia das doenças pré-malignas e malignas associadas”.

As diretrizes foram publicadas on-line no periódico Gastroenterology .

Analisando quatro síndromes 

Os pesquisadores reuniram esses dados para fornecer um panorama das características genéticas e clínicas de cada síndrome, além das estratégias de conduta. Foram incluídas quatro síndromes: síndrome de polipose juvenil, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de polipose mista hereditária e a síndrome do tumor PTEN-hamartoma, abrangendo a síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba e a síndrome de Cowden.

Apesar de todas as síndromes de polipose hamartomatosa gastrintestinal serem causadas por alterações na linhagem germinativa, Dr. Clement e colegas pontuaram que os diagnósticos tipicamente são feitos a partir de critérios clínicos, com os resultados de alterações germinativas servindo como evidência confirmatória.

As diretrizes recomendam que todos os pacientes com história familiar de pólipos hamartomatosos ou com história de pelo menos dois pólipos hamartomatosos sejam submetidos à testagem genética. As diretrizes também fornecem algoritmos de testagem genética mais detalhados para cada síndrome.

Entre todas as doenças de pólipos hamartomatosos, a síndrome de Peutz-Jeghers é a mais compreendida, de acordo com os pesquisadores. É causada por aberrações no gene STK11 e caracterizada por pólipos com "faixas ramificadas de músculo liso cobertas por mucosa glandular hiperplásica" que podem ocorrer no estômago, intestino delgado e cólon. Esses pacientes também apresentam risco de neoplasia extraintestinal.

Para o manejo da síndrome de Peutz-Jeghers, as diretrizes aconselham vigilância endoscópica frequente, a fim de prevenir obstrução mecânica e sangramento, e vigilância multidisciplinar de mamas, pâncreas, ovários, testículos e pulmões.

A síndrome de polipose juvenil é frequentemente caracterizada por pólipos solitários e esporádicos no colo e reto (98% dos pacientes acometidos), estômago (14%), íleo (7%), jejuno (7%) e duodeno (7%). A doença está ligada a anormalidades nos genes BMPR1A ou SMAD4, com alterações na linhagem germinativa do gene SMAD4 levando mais frequentemente a pólipos gástricos "gigantes", sangramento gastrintestinal, enteropatia perdedora de proteínas e uma maior incidência de câncer gástrico na idade adulta. A maioria dos pacientes com mutações no gene SMAD4 também apresenta telangiectasia hemorrágica hereditária, caracterizada por sangramento gastrintestinal a partir de telangiectasias mucocutâneas, malformações arteriovenosas e epistaxe.

O manejo da síndrome de polipose juvenil é baseado em colonoscopias frequentes com polipectomias a partir de 12 a 15 anos.

"O objetivo da vigilância na síndrome de polipose juvenil é mitigar sintomas relacionados à doença e reduzir os riscos de complicações pelas suas manifestações, incluindo o câncer”, escreveram Dr. Clement e colegas.

A síndrome do tumor PTEN-hamartoma, que inclui a síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba e a síndrome de Cowden, é causada por anormalidades no gene epônimo PTEN. Pacientes com a doença possuem um risco aumentado de câncer de cólon, polipose e neoplasias extraintestinais.

O diagnóstico da síndrome do tumor PTEN-hamartoma pode ser complexo, envolvendo "exame clínico, mamografia, ressonância magnética das mamas, ultrassonografia de tireoide, ultrassonografia transvaginal, endoscopia digestiva alta, colonoscopia e ultrassonografia renal”, de acordo com as diretrizes.

Após o diagnóstico, são recomendadas colonoscopias frequentes, tipicamente começando aos 35 anos, assim como vigilância contínua de outros órgãos.

A síndrome de polipose mista hereditária, a qual envolve uma polipose colônica menos intensa, é a mais rara das quatro doenças, tendo sido relatada apenas em "algumas poucas famílias", de acordo com as diretrizes.  A doença foi relacionada a "grandes duplicações da região promotora ou de todo o gene GREM1."

O início da síndrome ocorre tipicamente no final da terceira década de vida, "quando deve começar a vigilância colonoscópica”, escreveram os pesquisadores. São necessários mais dados para determinar os intervalos adequados de vigilância e se a doença está associada a um aumento do risco de neoplasia extraintestinal.

Esse convite para mais pesquisas sobre síndromes de polipose hamartomatosa gastrintestinal se estendeu até a conclusão das diretrizes.

"São necessários estudos prospectivos de longo prazo sobre os portadores de mutações para esclarecer melhor o risco de câncer e o papel da vigilância nessas síndromes”, escreveram Dr. Clement e colegas. "Com o aumento da testagem e avaliação genéticas, estudos serão conduzidos no futuro com coortes mais robustas compostas por populações caracterizadas geneticamente e menos heterogêneas. Entretanto, também há uma necessidade de se estudar pacientes e famílias com fenótipos atípicos onde não se conseguiu encontrar um genótipo."

Os pesquisadores informaram não ter conflitos de interesses em relação às diretrizes, no entanto, forneceram uma lista de vínculos com a indústria farmacêutica, como as empresas Salix Pharmaceuticals, Ferring Pharmaceuticals, Pfizer, entre outras.

Este conteúdo foi originalmente publicado em MDedge.com — Medscape Professional Network.

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