Paciente de nove anos com comportamento suicida

Dr. James Robert Brasic

Notificação

5 de maio de 2022

Nota da editora: A série Casos Clínicos aborda doenças difíceis de diagnosticar, algumas das quais não são vistas com frequência pela maioria dos médicos, mas é importante poder reconhecer com precisão. Teste a sua capacidade diagnóstica e terapêutica com o caso deste paciente e as perguntas correspondentes.

Contexto

Um menino de nove anos é trazido ao pronto-socorro pela mãe por ter cometido atos suicidas e homicidas em sala de aula nas últimas duas semanas. Tentou se queimar com a água fervente do sistema de calefação. Tentou transfixar a própria mão com um lápis. Agrediu um professor. Jogou uma cadeira em outra criança sem ter sido provocado e sem nenhuma outra razão aparente.

O menino foi fruto de um estupro. Embora tenha nascido com circular de cordão na região cervical, suas pontuações de Apgar foram 6 e 8. O paciente tinha fenda palatina (exemplo mostrado na Figura 1).

Nasceu séptico com infecção por Streptococcus viridans e bacilos difteroides e ictérico.

Seis anos e meio antes de sua chegada ao pronto-socorro (PS), fez o fechamento cirúrgico da fenda palatina e colocação bilateral do tubo de miringotomia (Figura 2) devido a vários episódios de otite média. Cinco anos antes da chegada ao pronto-socorro, fez cirurgia de correção de hidrocele à direita (Figura 3).

Quatro anos e meio antes da chegada ao pronto-socorro, uma audiometria demonstrou perda auditiva de condução bilateral, discreta à esquerda e discreta a moderada à direita. Quatro anos antes de vir ao pronto-socorro, tentou deliberadamente colocar fogo em uma árvore. Dois anos antes da consulta, tentou estrangular um gato e também pôs fogo no próprio quarto. A mãe refere que o proprietário de uma loja local observava com frequência o menino pegando coisas sem pagar. Ele costuma brigar com outras crianças da família e do bairro. Um mês antes, enquanto drogado, o namorado da mãe bateu no garoto, deixando-o com cicatrizes no tórax.

Os pais têm história de dependência química. A mãe foi criada por várias famílias e em locais diferentes depois de ter sido abandonada pela própria mãe. Ela tem transtornos mentais desde a infância, que a levaram a passar por várias internações psiquiátricas e a fazer tratamento antipsicótico. O pai do menino, um homem violento e abusivo, não participava da família. Não havia história familiar de distúrbios auditivos. A criança não tinha história de uso de bebidas alcoólicas ou drogas.

Por representar um risco sério de morte para si e para outrem, a conduta foi internação psiquiátrica no setor infantil.

Exame físico e propedêutica

Ao exame físico, o paciente era um menino magro, pouco desenvolvido, desnutrido, aparentando os nove anos de idade declarados, sem dificuldades respiratórias agudas. Estava acordado e alerta. Estava ansioso. Se mexia constantemente durante o exame. Olhava ao redor da sala de exame, como se respondesse a estímulos inexistentes no ambiente. O menino demonstrou um déficit de articulação de moderado a grave.

Os sinais vitais estavam normais. Era normocefálico. Seus olhos estavam normais. Seu tubo de miringotomia direito estava bloqueado por cera, de modo que foi removido. O tubo miringotomia esquerdo estava intacto e funcionando bem. O nariz parecia saudável. O exame da cavidade oral revelou uma cicatriz mediana de reparo da fenda palatina.

Região cervical sem alterações. Tireoide eutrófica. A percussão do tórax estava normal. Murmúrio vesicular universal sem adventícios.

Ao exame cardíaco, B1 e B2 normofonéticas, sem sopros, galope ou atrito.

Abdome escavado. Peristalse presente nos quatro quadrantes. Sem dor à palpação abdominal. Abdome timpânico. Sem massas ou visceromegalias.

Cicatriz lateral direita na bolsa escrotal. Testículos tópicos e eutróficos. Exame genital normal.

Exame dos pares cranianos normais. Força preservada. Reflexos normais. Sensação táctil, de dor, vibração e propriocepção normais nos quatro segmentos. Pulsos periféricos no intervalo de referência. Sem linfadenopatias. Pele íntegra, sem lesões.

Suas emoções pareciam embotadas apesar do intenso comportamento destrutivo. Algumas vezes, seus pensamentos pareciam desconectados. Expressava pensamentos e planos de ferir a si mesmo e aos outros. Demonstrava pouco senso crítico em relação à própria história recente. Desenvolvimento intelectual mediano para sua idade e grau de escolaridade. Estava orientado no tempo, no espaço e autopsiquicamente. Boa memória imediata, recente e remota. Conseguia fazer a "série de três" (subtrair 3 de 100 e, a seguir 3 de 97 e assim sucessivamente). Tinha pouca capacidade de lidar com ideias abstratas. Por exemplo, não soube responder o significado de ditados como "é melhor prevenir do que remediar".

Durante o exame, ele referiu que, apenas em sua orelha direita, ouvia "demônios" fora de sua cabeça durante o dia e à noite; eles mandavam que se matasse, pulando do telhado de um edifício. Ele contou ter visto Jason Voorhees, uma personagem assustadora de um filme de terror, bem como baratas que se transformaram em demônios vermelhos. Teve uma visão do inferno: um inferno rodeado de baratas. Essas alucinações e delírios só começaram alguns dias antes da chegada ao pronto-socorro.

A audiometria revelou audição normal na orelha esquerda. Foi constatada uma discreta perda auditiva de condução na orelha direita de 1 kHz e 4 a 8 kHz. Com 1,5 a 3 kHz, a audição era normal à direita. Eletroencefalograma normal.

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....