Melhores estatinas para reduzir todos os tipos de colesterol, exceto o HDL: metanálise de 42 estudos

Fran Lowry

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26 de abril de 2022

Uma metanálise da rede de 42 ensaios clínicos concluiu que a rosuvastatina, a  sinvastatina e a atorvastatina são as estatinas mais eficazes na redução de todos os tipos de colesterol, excetuando-se a lipoproteína de alta densidade (HDL, do inglês High-Density-Lipoprotein) nos pacientes com diabetes e risco de doença cardiovascular.

Em vez de se concentrar na redução da lipoproteína de baixa densidade (LDL, do inglês Low-Density-Lipoprotein) do colesterol, tradicionalmente utilizada como método alternativo para determinar o risco de doença cardiovascular por hipercolesterolemia, a análise em tela se concentrou na eficácia das estatinas em reduzir todos os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL.

"O National Cholesterol Education Program nos Estados Unidos recomenda que os valores da LDL sejam usados para estimar o risco de doença cardiovascular relacionada com lipoproteínas", disse para o Medscape o médico Dr. Alexander Hodkinson, Senior National Institute of Health Research Fellow, da University of Manchester, Reino Unido.

"Mas acreditamos que os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL estejam mais fortemente associados ao risco de doença cardiovascular, pois estes constituem todos os tipos de mau colesterol, que a LDL não identifica; portanto, este pode ser um instrumento melhor do que a LDL para avaliar o risco de doença cardiovascular e os efeitos do tratamento. Já sabíamos quais estatinas reduziam a LDL, mas queríamos saber quais reduzem os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, daí a razão do nosso estudo", explicou o Dr. Alexander.

Os achados foram publicados on-line em 24 de março no periódico BMJ.

Em abril de 2021, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido atualizou suas diretrizes para o tratamento de adultos com diabetes mellitus, e passou a recomendar que os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL substituam a LDL como principal meta para reduzir o risco de doença cardiovascular por meio do tratamento hipolipemiante.

Atualmente, o NICE é o único a fazer esta recomendação. Outras diretrizes internacionais não têm metas de tipos de colesterol, excetuando-se a HDL e usam a redução da LDL; dentre as quais, as da European Society of Cardiology (ESC), do American College of Cardiology (ACC), da American Heart Association (AHA) e da National Lipid Association.

Os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL são fáceis de calcular, podendo ser feito pelos médicos por meio da simples subtração do valor da HDL do nível de colesterol total, acrescentou Dr. Alexander.

Esta análise comparou a eficácia de diferentes estatinas em diferentes doses na redução dos níveis de tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, em 42 ensaios randomizados controlados que somaram 20.193 adultos com diabetes.

Em comparação ao placebo, a rosuvastatina, administrada em doses intermediárias e altas, e a sinvastatina e a atorvastatina em doses altas, foram as melhores em reduzir os níveis dos tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, durante um tempo médio de tratamento de três meses.

Altas doses de rosuvastatina produziram uma redução de 2,31 mmol/L dos tipos de colesterol, excetuando-se a HDL (intervalo de confiança [IC] de 95% de -3,39 a -1,21). A dose intermediária de rosuvastatina levou a uma redução de 2,27 mmol/L dos tipos de colesterol, excetuando-se a HDL (IC 95% de -3,00 a -1,49). A alta dose de sinvastatina levou a uma redução de 2,26 mmol/L dos tipos de colesterol, excetuando-se a HDL (IC 95% de -2,99 a -1,51).

A alta dose de atorvastatina levou a uma redução de 2,20 mmol/L dos tipos de colesterol, excetuando-se a HDL (IC 95% de -2,69 a -1,70).

A atorvastatina e a sinvastatina em qualquer dose e a pravastatina em baixa dose também foram eficazes na redução dos tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, observaram os autores.

Entre 4.670 pacientes com alto risco de evento cardiovascular importante, a alta dose de atorvastatina apresentou a maior redução nos níveis dos tipos de colesterol, excetuando-se a HDL (1,98 mmol/L; IC 95% de 4,16 a 0,26).

Além disso, a sinvastatina e a rosuvastatina em alta dose foram as mais eficazes na redução da LDL.

A alta dose de sinvastatina levou a uma redução de 1,93 mmol/L da LDL (IC 95% de -2,63 a -1,21), e a alta dose de rosuvastatina levou a uma redução de 1,76 mmol/L da LDL (IC 95% de -2,37 a -1,15).

Em quatro estudos, foram demonstradas reduções significativas dos casos de infarto do miocárdio não fatal para a atorvastatina em dose intermediária, em comparação ao placebo (risco relativo de 0,57; IC 95% de 0,43 a 0,76). Não foram observadas diferenças significativas de suspensões do tratamento, acidente vascular cerebral não fatal ou morte de origem cardiovascular.

"Esperamos que nossos achados ajudem a orientar os médicos na escolha da própria estatina e das doses prescritas. Esses resultados respaldam o uso das novas diretrizes do NICE para controle do colesterol, utilizando os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, que contém todos os tipos de mau colesterol para os pacientes com diabetes", disse Dr. Alexander.

"Este estudo reforça o que sabemos sobre o benefício das estatinas para os pacientes com diabetes tipo 2", disse ao Medscape o médico Dr. Prakash Deedwania, professor de medicina na University of California, San Francisco (UCSF).

Dr. Prakash e outros publicaram dados sobre pacientes com diabetes que mostraram que o tratamento com alta dose de atorvastatina foi associado a reduções significativas de eventos cardiovasculares adversos maiores.

"Aqui, eles usam os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, como meta. As diretrizes NICE são as únicas que usam os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL; no entanto, todas as diretrizes sugerem que a LDL seja < 70 para todos os pacientes com diabetes, e nos pacientes com síndromes coronarianas agudas recentes, as últimas evidências sugerem que a LDL deveria na verdade ser < 50”, disse Dr. Prakash, que é porta-voz da AHA e do ACC.

Em termos de que medida usar, o porta-voz acredita que ambas sejam úteis. "Na minha opinião, uma é seis e a outra é meia dúzia. As sociedades não recomendaram os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, e é mais fácil continuar com o que já está disponível para os médicos; usar a LDL ainda é considerado correto. Os resultados dessa análise são confirmatórios, pois avaliar os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL oferece resultados muito semelhantes aos efeitos das estatinas na LDL", disse Dr. Prakash.

Os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, são um marcador melhor?

Para o médico Dr. Robert Rosenson, diretor do metabolismo e lipídios no Mount Sinai Health System e professor de medicina e cardiologia na Icahn School of Medicine at Mount Sinai, os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, estão se tornando um importante marcador de risco por várias razões.

"O foco na LDL tem sido devido à sua relação de causalidade com a doença cardiovascular aterosclerótica, mas nas últimas décadas, os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, surgiram porque mais pessoas têm sobrepeso, resistência à insulina e diabetes", disse o Dr. Robert para o Medscape. "Nestes casos, a LDL sub-representa o risco das suas partículas. Com a resistência à insulina, as partículas se tornam mais triglicerídeos e menos colesterol, por isso, em termos de partículas, você precisa obter mais partículas de LDL para chegar a uma determinada concentração de LDL".

A avaliação dos tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, não requer jejum, outra vantagem de usar este parâmetro monitorar o colesterol, acrescentou.

O que se costuma esquecer é que as doses intermediárias e altas das estatinas têm efeitos muito bons para a redução dos triglicerídeos, disse o Dr. Robert.

"Este artigo destaca que, ao usar doses mais altas, você começa a reduzir mais os triglicerídeos. Esperemos que isto comece a fazer os médicos reconhecerem que os tipos de colesterol, excetuando-se a HDL, são melhores preditores de risco para os pacientes com diabetes", disse o especialista.

Este estudo foi financiado pelo UK National Institute of Health Research. O Dr. Alexander Hodkinson, o Dr. Robert Rosenson e o Dr. Prakash Deedwania informaram não ter conflitos de interesses relevantes.

BMJ. 2022;376:e067731. Texto completo

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