COMENTÁRIO

Meningite viral ou bacteriana?

Dr. Renan Domingues; Dr. Fernando Brunale; Dr. Carlos Giafferi; Dr. Carlos Senne

Notificação

19 de abril de 2022

Colaboração Editorial

Medscape &

Bactérias e vírus são as principais causas de meningite comunitária. A meningite bacteriana está associada a alta morbidade e mortalidade. E o tratamento imediato com os antibióticos apropriados é essencial para reduzir essas taxas. O diagnóstico precoce é, portanto, fundamental para a seleção de pacientes que precisam de antibióticos. Por outro lado, o curso da meningite viral costuma ser benigno, não havendo, em geral, necessidade de tratamento antimicrobiano específico. A distinção entre causas virais e bacterianas é por vezes extremamente difícil e, por esse motivo, muitos pacientes são submetidos a tratamento empírico com antibióticos.

Etiologia

Os agentes etiológicos das meningites bacterianas comunitárias mais comuns são:

Recém-nascidos:

Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes;

≤ 2 anos de idade:

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae;

> 2 anos de idade:

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

≥ 50 anos de idade:

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Listeria monocytogenes

Dentre os agentes etiológicos das meningites virais, os enterovírus não pólio (Echovirus 30, 11, 9, 6, 7, 18, 16, 71, 25; Coxsackie B2, A9, B1, B3, B4) são os mais comuns, respondendo por mais de 85% dos casos. Outros vírus potencialmente causadores de meningite são o herpes simples (HSV), principalmente o tipo 2, e o flavivírus (como o vírus da dengue). [1]

Quadro clínico

As meningites bacterianas têm uma apresentação clínica mais grave do que as meningites virais. A tríade clínica clássica da meningite bacteriana consiste em febre, rigidez da nuca e alteração do estado mental; contudo, apenas 41% dos casos apresentam estes três sintomas. Outros achados clínicos incluem: cefaleia intensa, rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos, crises epilépticas, sinais neurológicos focais e erupção cutânea. [2]

As meningites virais geralmente não estão associadas a rebaixamento do nível de consciência ou queda importante do estado geral. Os sintomas mais frequentes são cefaleia incaracterística, febre, náuseas, vômitos, fotofobia e rigidez da nuca. Alterações cutâneas, linfadenopatia e, dependendo da etiologia, podem ocorrer vesículas genitais. [3]

Diagnóstico

O diagnóstico de meningite bacteriana é baseado no quadro clínico, nos exames de sangue (hemograma, provas de atividade inflamatória, culturas) e no líquido cefalorraquidiano (LCR). A bacterioscopia pelo método de GRAM e a detecção de antígenos podem levar a resultados falso-negativos, enquanto a cultura pode demorar alguns dias para prover um resultado definitivo. Portanto, o tratamento empírico com antibióticos é frequentemente iniciado até que a etiologia seja determinada.

A punção lombar deve ser sempre realizada, preferencialmente após a realização de exame de imagem para afastar o risco de herniação. Uma vez obtido o LCR, o mesmo deve ser submetido a uma análise completa, incluindo citobioquímica e microbiológica, com métodos convencionais e moleculares, quando disponíveis.

O exame citológico e a análise bioquímica do LCR podem contribuir, uma vez que existem achados que indicam maior probabilidade de etiologia bacteriana ou viral.

O LCR de pacientes com meningite bacteriana aguda apresenta pleocitose neutrofílica característica – a contagem de células geralmente varia de centenas a alguns milhares, com > 80% de polimorfonucleares. Em alguns casos de meningite por L. monocytogenes (25% a 30%), pode ocorrer predominância linfocítica. Normalmente, a glicose está baixa (razão de glicose para sangue no LCR ≤ 0,4 ou < 40 mg/dL); a proteína, bastante elevada (> 200 mg/dL); e o nível de lactato no LCR alto (≥ 31,53 mg/dL).

Nas meningites virais, a contagem de leucócitos geralmente está entre 10 e 300 células/mm3. Embora a concentração de glicose esteja habitualmente dentro dos limites da normalidade, pode estar abaixo do normal na meningite causada pelo vírus da coriomeningite linfocítica (LCM), HSV, vírus da caxumba e poliovírus. A concentração de proteína tende a estar ligeiramente elevada, mas também pode estar dentro da faixa de referência. [2,3]

Um estudo recente investigou qual dos parâmetros citológicos e bioquímicos tem melhor correlação com o diagnóstico etiológico confirmatório. Neste estudo, com amostras de LCR coletadas e analisadas entre 2013 e 2017, foram considerados casos de meningite bacteriana ou viral com confirmação microbiológica ou por reação em cadeia da polimerase (PCR). O lactato foi o parâmetro com melhor desempenho diagnóstico, sendo que níveis acima de 30 mg/dL praticamente excluem a possibilidade de etiologia viral. [4]

Determinação etiológica

Apesar da grande contribuição da análise global do LCR e dos parâmetros indiretos, em especial do lactato, a definição etiológica precisa é de grande importância nos casos de meningite aguda. Tal definição não é fácil, devido à grande variedade de agentes envolvidos. Além disso, métodos microbiológicos convencionais apresentam limitações. A bacterioscopia tem baixa sensibilidade. A cultura para bactérias tem uma sensibilidade maior, contudo, pode levar a um atraso no diagnóstico, em função do tempo de crescimento bacteriano em meios de cultura.

Os métodos de detecção molecular direcionados são geralmente mais sensíveis do que os métodos microbiológicos convencionais. Os testes moleculares baseados em painéis pesquisam vários agentes em um único teste. Em 2015, foi liberado pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos o primeiro teste multiplex comercial para causas infecciosas de meningite e encefalite comunitárias. Este teste, o BioFire® FilmArray® System, detecta 14 patógenos bacterianos, virais e fúngicos, em pouco mais de uma hora, incluindo Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae (ou seja, Streptococcus do grupo B), Escherichia coli (sorotipo K1), Listeria monocytogenes, HSV-1, HSV-2, vírus da varicela-zoster (VZV), citomegalovírus (CMV), vírus do herpes humano 6 (HHV-6), parecovírus humano e Cryptococcus neoformans/gattii.

Uma metanálise de oito estudos de precisão diagnóstica avaliando o BioFire® FilmArray® System demonstrou alta sensibilidade e especificidade, de 90% (intervalo de confiança [IC] de 95% de 86% a 93%) e 97% (IC 95% de 94% a 99%), respectivamente. [5] O painel FilmArray® ME reduz o tempo do resultado microbiológico para até duas, permitindo assim a descontinuação mais precoce dos agentes antimicrobianos e da alta hospitalar nos casos de meningite viral. [6,7]

Conclusão

As meningites comunitárias agudas são geralmente resultantes de infecções virais ou bacterianas. Em função da baixa especificidade do quadro clínico e, muitas vezes, dos achados laboratoriais gerais, muitos pacientes são empiricamente tratados com antibióticos. A utilização de técnicas moleculares de alta sensibilidade e especificidade permite a rápida identificação da etiologia bacteriana – com necessidade de antibioticoterapia – ou viral da meningite. Esta última pode ser conduzida apenas com medicações sintomáticas, não requerendo, em geral, hospitalização prolongada. Portanto, estas novas técnicas podem contribuir para melhorar a qualidade assistencial a estes pacientes.   

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