Alucinações visuais e auditivas em paciente com doença de Parkinson

Dr. Lee Neilson; Dra. Elena Cecilia Rosca, Ph.D.; Dra. Simu Mihaela, MD, Ph.D.; Dra. Chirileanu Ruxanda Dana, Ph.D.

Notificação

18 de abril de 2022

Discussão

O diagnóstico de demência com corpos de Lewy foi realizado a partir da história do paciente e dos resultados dos exames neurológicos e neuropsicológicos. A progressão do delírio para o parkinsonismo franco e para demência pouco depois, com episódios de alteração do estado mental e alucinações visuais e auditivas, é altamente sugestiva deste diagnóstico.

A demência com corpos de Lewy é a segunda demência neurodegenerativa mais comum após a doença de Alzheimer, representando aproximadamente 4,2% dos diagnósticos de demência no atendimento primário e 7,5% dos diagnósticos no atendimento secundário; no entanto, estes números são provavelmente subestimados, dado que o diagnóstico incorreto é comum. [1,2] A apresentação pode ser com predomínio da demência e alguns sinais extrapiramidais ou inicialmente como parkinsonismo com demência de início precoce, que, apesar de alguma controvérsia, é tipicamente definida como início da demência em até um ano. [3] Períodos breves de confusão ocorrem precocemente no curso da doença, junto com piora gradual da cognição, bem como comprometimento da função executiva e da atenção, com tendência à flutuação do desempenho cognitivo. Na verdade, a antecedência do delírio aumenta o risco de progressão para demência, e há cada vez mais evidências da associação entre delírio e demência com corpos de Lewy. [4]

O perfil cognitivo típico de um paciente com demência com corpos de Lewy é comprometimento visuoespacial precoce com rápida deterioração; no entanto, também são observadas deficiências da atenção e da função executiva. Embora o comprometimento da função da memória seja menos grave em relação ao da doença de Alzheimer, a deterioração é semelhante. [5] Sintomas psiquiátricos são comuns. As alucinações são proeminentes, chegando ao nível de uma caraterística clínica central. As alucinações tendem a ser visuais, mas podem ocorrer em modalidades não visuais. A pareidolia (percepção de significado em objetos casuais) também é caraterística da demência com corpos de Lewy. [6] Delírios, inclusive as síndromes delirantes de identificação equivocada, são descritos em até 50% dos pacientes com a doença, e podem ser um achado precoce. [7]

Atualmente, o diagnóstico definitivo de demência com corpos de Lewy é feito pelos achados na necrópsia, com a identificação de corpos de Lewy na substancia nigra e em outros núcleos do tronco cerebral (lócus cerúleo, rafe dorsal, núcleo basal de Meynert, núcleo motor dorsal do X par craniano) e córtex cerebral (principalmente, amígdala e regiões do giro cingulado entorrinal e anterior, mas também no neocórtex). [8] No entanto, foram estabelecidos critérios clínicos de consenso para o diagnóstico da demência com corpos de Lewy. [9] O diagnóstico de doença provável exige diagnóstico de demência, além de duas caraterísticas centrais ou uma caraterística central e um biomarcador indicativo. A doença possível pode ser diagnosticada diante de característica central ou biomarcador indicativo.

As características clínicas centrais são:

  • Flutuação da cognição com variações acentuadas da atenção e da vigília

  • Alucinações visuais recorrentes

  • Distúrbios comportamentais do sono REM

  • Parkinsonismo (presença de bradicinesia, tremor de repouso ou rigidez)

Os biomarcadores indicativos são:

  • Redução da captação do transportador de dopamina nos gânglios da base (por TC de emissão de fótons únicos ou TC de emissão de pósitrons)

  • Alterações na cintilografia miocárdica (baixa captação) de 123iodo-MIBG

  • Confirmação de ausência de atonia durante a fase de REM pela polissonografia

As flutuações cognitivas na demência com corpos de Lewy são deliroides, flutuando de hora em hora, e não são percebidas como "dias bons e dias ruins", nem como fenômeno circadiano (referente ao período de ~24 horas). Os distúrbios comportamentais do sono REM, nos quais o paciente se movimenta e grita durante sonhos vívidos, muitas vezes pode preceder a demência por muitos anos. Embora a coexistência de transtorno do estresse pós-traumático ou o uso concomitante de inibidores seletivos da recaptação da serotonina possam confundir a identificação de um quadro de distúrbios comportamentais do sono REM, indagar "você já viu o paciente parecer representar os seus sonhos durante o sono?", pode ter um valor preditivo positivo de até 93%. [10]

Outras caraterísticas clínicas já foram propostas. Embora sem especificidade diagnóstica, costumam estar presentes e podem manifestar-se precocemente na doença. Essas características são: [11]

  • Grandes reações de sensibilidade aos antipsicóticos

  • Instabilidade postural

  • Quedas recorrentes

  • Síncope ou outros episódios transitórios de ausência de reação

  • Disfunção autonômica importante (como constipação, hipotensão ortostática, incontinência urinária)

  • Hipersomnia

  • Hiposmia

  • Alucinações em modalidades não visuais

  • Delírios sistematizados

  • Apatia

  • Ansiedade

  • Depressão

Paralisia supranuclear do olhar e mioclonia podem figurar como achados ocasionais. Embora a mioclonia da doença de Parkinson seja tipicamente de pequena amplitude e possa ser confundida com tremor, a mioclonia na demência com corpos de Lewy pode ser de maior amplitude, tem mais probabilidade de ocorrer em repouso e maior prevalência. [12]

O caso atual corresponde aos critérios diagnósticos de doença provável, com três traços centrais.

A principal consideração diagnóstica diferencial na demência com corpos de Lewy é a demência da doença de Parkinson, porque as caraterísticas clínicas da primeira são muito semelhantes às da segunda. Essas doenças compartilham muitas caraterísticas patológicas e clínicas, representando provavelmente duas entidades clínicas em um espectro da doença com corpos de Lewy. [13] Embora nenhuma base clínica ou patológica possa determinar um intervalo definido entre o surgimento dos sintomas motores e da demência, na diferenciação entre as duas doenças, para evitar confusão na prática clínica, o diagnóstico da demência com corpos de Lewy deve ser feito quando a demência precede ou ocorre em até um ano após o surgimento dos sintomas motores, ao passo que o diagnóstico da demência da doença de Parkinson é adequado quando a demência ocorre em caso de doença Parkinson confirmada. [9,14]

Nesse caso, as caraterísticas cognitivas surgem sete meses após os sintomas extrapiramidais. Além disso, os sinais motores não responderam bem à levodopa. Dados esses fatos e os recursos descritos acima, a suspeita foi de demência com corpos de Lewy.

Outras entidades do diagnóstico diferencial neste caso seriam a demência vascular e doença de Alzheimer. Este paciente tinha infartos lacunares, que podem causar parkinsonismo vascular e demência, mas os resultados da neuroimagem mostraram que a doença cerebrovascular não era suficientemente grave para responder por todos seus déficits cognitivos. A demência com corpos de Lewy pode ser confundida com a doença de Alzheimer. Na verdade, metade de todos os pacientes com demência com corpos de Lewy é considerada como tendo alterações patológicas suficientes para um diagnóstico neuropatológico secundário de doença de Alzheimer na necrópsia. [15] Entretanto, os pacientes com demência com corpos de Lewy têm disfunção do lobo frontal, com comprometimento acentuado nas provas de função e atenção executiva. Além disso, os pacientes com demência com corpos de Lewy apresentam um desempenho significativamente pior nos testes visuais do que os pacientes com doença de Parkinson, e suas alucinações visuais são mais proeminentes. Os pacientes com doença de Alzheimer também têm mau desempenho em termos de tarefas que exijam o uso da memória. Esse desempenho desproporcional em diferentes domínios cognitivos pode ajudar a diferenciar a demência com corpos de Lewy da doença de Alzheimer. [16] O padrão de comprometimento cognitivo, alucinações visuais e cognição flutuante deste paciente fala a favor do diagnóstico de demência com corpos de Lewy.

Outras causas potencialmente reversíveis ou tratáveis de demência também devem ser descartadas. As diretrizes da American Academy of Neurology (AAN) recomendam a avaliação da deficiência de B12, do hipotireoidismo e da depressão. [No caso em tela,] os níveis normais de vitamina B12 e ácido fólico descartaram essas deficiências nutricionais. As provas de função tireoidiana normais excluíram o hipotireoidismo como causa do quadro do paciente. As sorologias para sífilis e VIH costumam ser reservadas para os casos de alta suspeita clínica, pela história sexual ou viagens para locais onde a exposição é mais comum. Nesse caso, os resultados do paciente foram negativos.

A tomografia de crânio foi feita para a avaliação de doença estrutural, como hematoma subdural (que pode causar flutuação da cognição), lesão de massa (que pode causar vários sinais e sintomas) ou sinais de hidrocefalia normobárica (que apresenta distúrbio da marcha às vezes semelhante à marcha parkinsoniana, demência e incontinência urinária e pode ser necessário fazer ressonância magnética com um exame do fluxo liquórico para confirmação do exame). Outros indicadores que justificam a investigação diagnóstica aprofundada são o rápido declínio da função, a idade mais jovem ao início do quadro, flutuações importantes, exposições de alto risco, comportamentos de alto risco, achados ao exame neurológico inexplicados e desempenho incongruente nas provas neuropsicológicas. [17]

A carbidopa/levodopa deste paciente foi suspensa porque esse tratamento pode exacerbar sintomas comportamentais ou psicóticos e porque o paciente não apresentou melhora. Existem poucas evidências para o tratamento dos sinais e sintomas da demência com corpos de Lewy; entretanto, o consenso de especialistas oferece algumas estratégias conduta. [18] Não há dados suficientes sobre a melhor opção de tratamento para os sintomas motores dos pacientes com demência com corpos de Lewy. A levodopa pode melhorar a função motora e tem menor probabilidade de agravar a psicose, mas a relação entre seu risco e seu benefício deve ser considerada. A utilização de outros antiparkinsonianos, como anticolinérgicos, inibidores da catecolol-O-metil-transferase, inibidores da monoamina oxidase e amantadina, pode exacerbar o comprometimento cognitivo e deve ser evitada. [19] A zonisamida, um anticonvulsivo comum, tem demonstrado melhorar a função motora sem exacerbar os sinais e sintomas psiquiátricos em doses de 25 a 50 mg/dia quando administrada como adjunto à levodopa. [20]

Neste paciente, as alterações cognitivas e os sinais e sintomas neuropsiquiátricos (alucinações, flutuações cognitivas) foram tratados com donepezila 10 mg ao deitar-se. Os inibidores da acetilcolinesterase são úteis para tratar os déficits cognitivos da demência com corpos de Lewy. Evidências robustas respaldam a eficácia da rivastigmina e da donepezila; contudo, faltam ensaios clínicos randomizados e controlados de alta qualidade com a galantamina. As evidências para o acréscimo da memantina, um antagonista do receptor de N-metil D-aspartato, são heterogêneas. [18] Pesquisadores informaram que esse fármaco parecia melhorar o estado clínico geral e os sinais e sintomas comportamentais dos pacientes com demência com corpos de Lewy leve a moderada. Em comparação aos pacientes que receberam placebo, uma maior proporção de pacientes com demência por doença de Parkinson e demência com corpos de Lewy tratados com memantina mostraram melhora ou estabilização global do seu quadro clínico (Alzheimer's Disease Cooperative Study – impressão global clínica de modificação, pontuação ADCS-CCIC) ao término do estudo. [19] As pontuações globais da média do inventário neuropsiquiátrico também foram significativamente maiores entre os pacientes com demência com corpos de Lewy que receberam memantina, inclusive pontuações de itens isolados, como delírios, alucinações, comportamento durante o sono ou durante a noite e transtorno do apetite ou alimentar. No entanto, não foram observadas diferenças significativas em nenhum dos testes cognitivos nos pacientes com demência por doença de Parkinson ao término do estudo. A incidência de eventos adversos e suspensão do medicamento foi semelhante entre os grupos da demência por doença de Parkinson ou da demência com corpos de Lewy e grupo do placebo. O evento adverso mais comum associado ao tratamento de memantina comparado ao placebo foi a sonolência. Os eventos adversos graves notificados mais comuns foram acidente vascular cerebral, quedas e agravamento da demência.

O paciente desse caso também recebeu quetiapina 25 mg/dia para depressão e alucinações. Há poucos dados sobre o tratamento da depressão na demência com corpos de Lewy; entretanto, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e os inibidores da recaptação da serotonina e da norepinefrina parecem ser eficazes e bem tolerados. Os neurolépticos típicos (como o haloperidol) devem ser evitados no tratamento da psicose, dada a sensibilidade destes pacientes aos neurolépticos e o aumento do risco de síndrome neuroléptica maligna. [21] Quando a psicose for grave ou angustiante, são preferíveis neurolépticos atípicos, caso o inibidor da colinesterase seja insuficiente. A quetiapina é relativamente segura. A clozapina pode ser mais eficaz, mas seu uso exige monitoramento hematológico. [22] A pimavanserina, um modulador do receptor da serotonina, é atualmente aprovada somente para a psicose da doença de Parkinson. Entretanto, um estudo de fase 3 mostrou que o medicamento foi eficaz na prevenção da recorrência da psicose na demência indiferenciada; 7,1% dos participantes desse grupo tinham demência com corpos de Lewy. [23] Um estudo semelhante comparando a eficácia da pimavanserina com a da quetiapina está em andamento na doença de Parkinson. [24]

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