EULAR: orientações sobre o controle de doenças cardiovasculares concentram-se em pacientes com gota, lúpus e vasculites

Steve Cimino

Notificação

16 de março de 2022

Novas recomendações da European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) trazem orientações abrangentes e detalhadas sobre o controle do risco cardiovascular em várias doenças reumáticas e musculoesqueléticas, muitas das quais podem levar a uma maior possibilidade de doença cardiovascular (DCV).

"O painel acredita que essas recomendações permitirão que os profissionais de saúde e os pacientes se empenhem mutuamente em um caminho de cuidados de longo prazo adaptado às necessidades e expectativas dos pacientes para melhorar a saúde cardiovascular em doenças reumáticas e musculoesqueléticas", escreveu George C. Drosos, da Universidade Nacional Capodistriana de Atenas, na Grécia, e colaboradores. As recomendações foram publicadas este mês no periódico Annals of the Rheumatic Diseases.

A EULAR reuniu uma força-tarefa para elaborar as melhores práticas para prevenir DCV em pacientes com gota, vasculites, esclerose sistêmica, miosites, doença mista do tecido conjuntivo, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide.

A gestão do risco cardiovascular de pacientes com artrite reumatoide, espondilite anquilosante e artrite psoriásica está contida nas recomendações anteriores da EULAR.

A força-tarefa contou com 20 membros de 11 países europeus, incluindo 12 reumatologistas, 2 cardiologistas, 1 médico especializado em medicina metabólica, 1 profissional de saúde, 2 representantes dos pacientes e 2 membros da Emerging EULAR Network (EMEUNET). Um grupo de membros da força-tarefa realizou uma revisão sistemática da literatura de 105 artigos sobre gota, vasculites, esclerose sistêmica, miosites, doença mista do tecido conjuntivo e síndrome de Sjögren, e outro grupo avaliou 75 artigos sobre lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide. Juntos, eles decidiram sobre quatro princípios abrangentes:

  1. Os médicos precisam estar cientes do aumento do risco cardiovascular em pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas, e de que a redução da atividade da doença provavelmente diminui o risco.

  2. Os reumatologistas, em conjunto com outros profissionais de saúde, são responsáveis pela avaliação e controle do risco cardiovascular de seus pacientes.

  3. O rastreamento para risco cardiovascular deve ser realizado regularmente em todos os pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas, com ênfase em fatores como tabagismo e controle da pressão arterial.

  4. A educação e a orientação dos pacientes sobre o risco cardiovascular, que devem abordar importantes modificações no estilo de vida, são fundamentais para os pacientes com doenças reumáticas e musculoesqueléticas.

As recomendações específicas do grupo responsável pela revisão de artigos sobre gota, vasculites, esclerose sistêmica, miosites, doença mista do tecido conjuntivo e síndrome de Sjögren foram a implantação de ferramentas de predição de risco cardiovascular existentes, conforme usadas na população em geral, com o modelo da European Vasculitis Society para complementar o Escore de Risco de Framingham em pacientes com vasculite associada a anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA). O grupo também recomendou evitar diuréticos em pacientes com gota e betabloqueadores em pacientes com esclerose sistêmica, bem como seguir as mesmas estratégias de controle de pressão arterial e de lipídios que são usadas na população em geral.

As recomendações do grupo que avaliou artigos sobre lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide foram a avaliação minuciosa dos fatores de risco cardiovascular tradicionais em todos os pacientes, seguindo estratégias típicas de controle da pressão arterial em pacientes com síndrome antifosfolípide e estabelecendo uma meta de pressão arterial inferior a 130/80 mmHg em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.

O grupo também recomendou a administração da menor dose possível de glicocorticoide em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, juntamente com o tratamento com hidroxicloroquina – a menos que contraindicado – e até mesmo estratégias preventivas comuns, como aspirina em baixa dose, se forem adequadas ao perfil de risco cardiovascular do paciente.

Quanto aos passos seguintes, a força-tarefa observou várias áreas em que é necessário atenção adicional, como a identificação de subgrupos de pacientes com risco cardiovascular elevado. Os subgrupos podem ser de pacientes com maior duração da doença ou mais surtos, pacientes mais velhos e com certas características da doença, como positividade de anticorpos antifosfolipídeos no lúpus eritematoso sistêmico.

As recomendações da EULAR podem ser implementadas?

Dr. Ali Duarte Garcia

"Ouvimos há anos que pacientes com doenças reumáticas têm um risco elevado de doença cardiovascular", disse ao Medscape o Dr. Ali A. Duarte Garcia, médico reumatologista da Mayo Clinic, nos Estados Unidos. "Isso é publicado constantemente há mais de uma década, mas nenhuma outra orientação foi emitida. Acho que havia uma lacuna sobre o tema."

"Certamente, o risco de doenças cardiovasculares na artrite reumatoide e artrite psoriásica é o primeiro a vir às nossas mentes na última década", disse a Dra. Christie M. Bartels, chefe da divisão de reumatologia da University of Wisconsin, nos Estados Unidos, quando solicitada a comentar sobre as recomendações. "Mas em algumas dessas outras doenças, isso não acontece."

Ao ser questionado se os reumatologistas estariam prontos e dispostos a implementar essas recomendações, o Dr. Ali reconheceu que poderia ser um desafio para alguns.

"É um fluxo de trabalho diferente", disse ele. "Fomos especialmente treinados para avaliar a inflamação, para manter a doença sob controle – o que é algo que eles recomendam, a propósito. Se você controlar a doença, os pacientes se saem melhor. Mas acho que a dosagem de lipídios, os exames de colesterol, a cessação do tabagismo, por exemplo, esses programas bem estabelecidos são mais difíceis de levar para o consultório de reumatologia. A implementação é viável, mas é algo que precisa ocorrer dentro dos fluxos de trabalho existentes e pode levar alguns anos para se estabelecer."

A Dra. Christie, no entanto, observou que seu grupo fez um trabalho exaustivo nos últimos cinco anos incorporando certas intervenções na prática, inclusive o encaminhamento de pacientes com hipertensão de volta à atenção primária.

Dra. Christie Bartels

"É uma intervenção sustentável em nossa prática clínica que basicamente nossos assistentes médicos e enfermeiros fazem como um procedimento de rotina", disse ela. "Os profissionais de saúde da atenção primária são gratos por ter esses pacientes de volta. Nossos pacientes são gratos porque, caso contrário, quando chegam ao reumatologista, têm a pressão arterial aferida e não recebem nenhum feedback, e por isso acham que estão bem. Dessa forma, estamos transmitindo um sinal falso.”

"Temos uma intervenção semelhante com o tabagismo", acrescentou. "Muitas vezes, nossos pacientes nem sabem que correm maior risco de doença cardiovascular ou que fumar pode piorar a doença reumática e os desfechos cardiovasculares. Ninguém teve essa conversa com eles. Eles acolhem bem o envolvimento nessas discussões.”

"Nossa intervenção em relação ao tabagismo leva 90 segundos durante a consulta. Cronometramos: nossa intervenção relacionada à pressão arterial durante a consulta leva três minutos. Há maneiras de adicionarmos isso à prática."

Nesse sentido, o Dr. Ali afirmou que as recomendações – embora divulgadas pela EULAR – são em grande parte intuitivas e devem ser muito adaptáveis ao contexto do sistema de saúde dos Estados Unidos. Ele também reconheceu esse momento como uma oportunidade para os reumatologistas considerarem os desfechos dos pacientes além do que considerariam em um primeiro momento.

"Acho que não temos muitos reumatologistas com pacientes que sofrem um AVC ou ataque cardíaco, porque se isso acontecer, é no contexto hospitalar ou eles vão a um cardiologista", disse ele. "Você pode ver isso assim que acontecer se eles sobreviverem e vierem vê-lo – ou talvez se você estiver em uma clínica mais integrada – mas não acho que seja tão aparente em nossas clínicas porque são predominantemente ambulatoriais e muitas vezes os desfechos cardiovasculares são emergências ou complicações hospitalares.”

"O resultado final", acrescentou, "é que estas são orientações práticas. É um empurrão na direção certa, mas ainda há trabalho a ser feito. E espero que algumas das recomendações, como aferir a pressão arterial alta e abordá-la assim como na população em geral, sejam algo que possamos começar a implementar”.

Dr. Ali informou ter recebido financiamento da Rheumatology Research Foundation e dos Centers for Disease Control and Prevention. Dra. Christie informou que o trabalho de cessação do tabagismo do seu grupo é financiado pela Pfizer Independent Grants for Learning & Change.

Ann Rheum Dis. Publicado on-line em 5 de fevereiro de 2022. Texto completo

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