Muito além da flexibilização do uso de máscaras

Mônica Tarantino

14 de março de 2022

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Após a explosão de casos de infecção pela variante Ômicron do SARS-CoV-2 em janeiro e fevereiro no Brasil, a melhora nos indicadores está levando estados e municípios a uma espécie de corrida para desobrigar o uso de máscara em locais públicos.

Até 10 de março, ao menos oito estados brasileiros anunciaram mudanças nas regras de uso da máscara com efeito imediato ou para entrar em vigor até o final do mês. Cidades como São Paulo, Belo Horizonte, Boa Vista, Campo Grande, Macapá, Natal, Manaus e Rio de Janeiro já suspenderam o uso obrigatório de máscara em espaços abertos.

Alguns locais deram um salto maior e aboliram o uso de máscara também em locais fechados. Com aval dos governos estaduais, as prefeituras do Rio de Janeiro, Natal, Brasília e Florianópolis deixaram de exigir o uso do equipamento de proteção individual em ambientes fechados. O estado de São Paulo programou a retirada do acessório em ambientes fechados para o dia 23. O Amazonas promete os analisar os dados em vinte dias para decidir. Mas o comentário local é que isso deve ocorrer antes se não houver aumento de casos por causa do Carnaval e com a liberação de máscaras em locais abertos.

Medscape em português conversou com cinco especialistas sobre o processo de flexibilização das medidas de prevenção contra a covid-19 no Brasil, além do impacto e dos desafios associados a este processo.

Como explicou a médica epidemiologista Dra. Denise Garrett, vice-presidenta do Sabin Vaccine Institute, nos Estados Unidos, medidas como a obrigatoriedade das máscaras geram controvérsias, são aplicadas apenas em situações extremamente necessárias no campo da saúde pública e é difícil mantê-las por longos períodos.

Entre os diversos critérios para a suspensão da medida de proteção, a epidemiologista destacou dois, que considera centrais. Um deles é a avaliação do momento da pandemia no país: “Passamos a onda da variante Ômicron no Brasil? A transmissão, infecção, hospitalização e óbitos diminuíram? Então é hora de flexibilizar. Como fazer isso com segurança é a chave da questão”, afirmou a médica.

Outro critério é o custo-benefício da medida. No caso das máscaras, o benefício é conhecido, mas o custo está crescendo porque a população está cansada. Em favor da retirada em ambientes abertos, a especialista lembra que menos de 1% da transmissão do SARS-CoV-2 ocorre ao ar livre. Vale notar também que desde julho de 2020, quando entrou em vigor a lei que tornou obrigatório o uso de máscara em espaços públicos, muita gente deixou o item de proteção individual de lado para andar nas ruas. A fiscalização arrefeceu. Para se ter ideia, janeiro e fevereiro somaram cerca de 200 autuações a pessoas e estabelecimentos no estado de São Paulo. A média mensal fica abaixo da registrada no período entre julho de 2020 e 31 de dezembro de 2021, quando houve cerca de 585 por mês.

Baseada em indicadores e modelos matemáticos, a flexibilização das medidas restritivas é também um grande experimento, de acordo com o Dr. André Ricardo Ribas Freitas, médico epidemiologista e professor de epidemiologia e bioestatística na Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic, em Campinas (SP). “Há evidências claras de que a máscara protege e da baixa em transmissão do SARS-CoV-2 em locais abertos. Mas como nunca foi feito um experimento populacional sobre a sua retirada, na prática, o que estamos vivendo tem algo de experimento intervencionista. Um ensaio comunitário em que não temos domínio sobre todas as variáveis. Por isso, as medidas têm que ser feitas paulatinamente para vermos o resultado”, disse o Dr. André ao Medscape.

A maioria dos entrevistados para este artigo também acredita que seria melhor se a flexibilização ocorresse um pouco depois. “A melhoria nos dados da pandemia é relativamente recente. Então, eu acho que precisaria de mais uma a duas semanas para estabilizar e flexibilizar”, disse ao Medscape o Dr. Antônio Silva Lima Neto, médico e professor de medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor) e gerente da Célula de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal da Saúde de Fortaleza, no Ceará.

A partir desses argumentos, os entrevistados e a Dra. Denise consideram apressada a decisão de liberar do uso das máscaras em locais fechados. “Tem algo de precipitação nisso, provavelmente por fatores políticos”, disse o epidemiologista Dr. Pedro Hallal, Ph.D., professor da Escola Superior de Educação Física da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), no Rio Grande do Sul. Antes da chegada da variante Ômicron, no final de 2021, o Dr. Pedro estava entre os que diziam que era hora de repensar o uso de máscaras em ambientes abertos. “Neste momento, é um risco absurdo retirar imediatamente o uso de máscaras em locais fechados, especialmente onde não há grande controle, como teatros, cinemas e transportes públicos, por exemplo.”

O risco das decisões isoladas

O epidemiologista gaúcho antevê dificuldades em função do modo como a liberação das máscaras está sendo decidida. “Vi coletivas de prefeitos e vídeos dizendo coisas como ‘a partir de agora [o uso de] máscara é optativo’, como se fosse um interruptor de luz que você liga e desliga. Não é assim, e precisa-se de um plano gradativo.”

Um bom programa de “desmame” das máscaras, segundo o especialista, deveria começar pelos ambientes abertos e avançar sob monitoramento até chegar aos ambientes fechados.

A atitude dos prefeitos também chamou a atenção do epidemiologista Dr. Diego Xavier, Ph.D., do Observatório MonitoraCovid19 Fiocruz (RJ). “A decisão de flexibilizar não deveria ser tomada na esfera de estado ou de um município isoladamente. Precisamos voltar no tempo para lembrar que tivemos de regionalizar as ações quando começamos a enfrentar essa doença”, disse o Dr. Diego. Como exemplo, ele cita os municípios próximos ao Rio de Janeiro com trânsito intenso de pessoas em direção à capital fluminense. Para ele, desconsiderar o fato de que o vírus não respeita decreto nem fronteiras e “vai para onde as pessoas forem” é repetir o mesmo erro cometido há dois anos, no início da pandemia. “Deveríamos pensar regionalmente para flexibilizar, e fazer isso com calma, até chegar às áreas fechadas com aglomeração”, disse o epidemiologista.

O Dr. Diego, que vive no Rio de Janeiro, considera uma imprudência a suspensão do uso de máscara em ambientes fechados logo depois do Carnaval, que provocou grandes aglomerações em vários pontos da cidade. “Os indicadores sugerem que a pandemia segue tendência de queda, mas é pouco provável que liberar o uso de máscaras em locais fechados, onde a transmissão é alta, com uma média móvel de 500 mortes por dia no país, não traga problemas.”

No momento, ele identifica dois desafios urgentes: ajudar a população a compreender o risco associado à maior exposição dos idosos com a flexibilização das medidas de proteção, especialmente a retirada do item em locais fechados, e a necessidade de ampliar a adesão à terceira dose da vacina contra a covid-19, que permanece baixa principalmente entre idosos e pessoas de 40 a 45 anos de idade.

Cobertura vacinal

Onde existe a intenção de progredir rapidamente para o adeus às máscaras em locais fechados, o desafio de acelerar a terceira dose dos idosos e a cobertura vacinal das crianças é ainda mais premente. Até o dia 10, quase 50,3% da população entre cinco e 11 anos de idade tomaram a primeira dose da vacina anticovídica e 3,26% completaram o ciclo vacinal com a segunda dose; a dose de reforço chegou a 42,24% da população elegível para receber o imunizante. O panorama geral é mais animador: 73,2% de toda a população brasileira receberam o esquema vacinal completo e 81,08% foram parcialmente imunizados.

"Quando você pensa na proteção de vulneráveis, imunocomprometidos e na vacinação de crianças, que ainda está muito atrasada no país, eu diria que é inadequado remover o uso de máscara em ambientes fechados nessa fase da pandemia no Brasil”, avaliou a Dra. Denise. Nesse contexto, ela elogiou a manutenção do item de proteção no interior dos prédios escolares, preconizada por muitos estados. “Do lado de fora, como mencionei, o risco é mínimo”, disse a médica.
 

O médico epidemiologista Dr. Antônio Silva Lima Neto compartilha a preocupação. “Se ainda houver circulação do vírus em ambientes fechados, mesmo que seja pequena, podem ocorrer cadeias de transmissão localizadas. E essas cadeias podem ganhar força em determinados segmentos, sobretudo entre jovens e eventuais bolsões de susceptíveis”, disse o especialista, que é conhecido como Dr. Tanta.

Segundo o médico, a falta de homogeneidade vacinal está diretamente associada a essa situação. “Nos municípios em que a cobertura vacinal é muito baixa, o melhor seria discutir a manutenção das máscaras por mais algum tempo”, disse o Dr. André Bueno, médico infectologista, professor de infectologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica (PUC) de Campinas e coordenador da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar da Santa Casa de Vinhedo, no interior de São Paulo.

“Em tese, se a cobertura for inferior a pelo menos 70% da população, você não poderia abolir o uso de máscaras, mesmo com a transmissão baixa. Mesmo tendo indicadores epidemiológicos, pode continuar a ser necessário”, complementou o Dr. Tanta.

No Ceará, uma das medidas para enfrentar a hesitação vacinal foi manter a necessidade de passaporte vacinal e ampliar a exigência terceira da dose para quem pode tomar. “Os óbitos posteriores à predominância da Ômicron ocorreram majoritariamente (mais do que em qualquer momento da pandemia) entre idosos. Em particular, os pacientes acima de 70 anos e sem a terceira dose compuseram o grupo de maior risco de morte e complicações da doença”, explicou o Dr. Tanta.

Doses maiores de informação

Um aspecto enfatizado pelos entrevistados é a necessidade de campanhas para esclarecer a população sobre a flexibilização. Por exemplo, quem deveria continuar usando máscara. “Flexibilizar não quer dizer que não há mais recomendação ou indicação”, disse o Dr. André Ribas. O grupo que se beneficia do uso do equipamento de proteção individual tanto em ambientes abertos como fechados com aglomeração (shows, manifestações, filas sem distanciamento, comícios etc.) é composto de pessoas com doenças crônicas ou comorbidades em geral, idosos avançados (que têm maior risco de evoluir para a gravidade da doença), pessoas imunocomprometidas, além daquelas que por razões médicas não puderam se vacinar. A recomendação também se estende a quem convive com idosos, para protegê-los.

Além disso, a população deve ser alertada sobre os locais e as situações de maior risco. “É preciso ensinar os lugares em que se pode tirar a máscara e onde pode ser aconselhável mantê-la, para a própria proteção, para a proteção da sua família, das suas crianças e das pessoas vulneráveis”, observou a Dra. Denise.

Orientar sobre o distanciamento social também é fundamental, disse o Dr. André Bueno. “Não se pode comparar um parque com um evento de massa ao ar livre, como um show ou um estádio de futebol. As pessoas precisam falar sobre isso para que tenham clareza das diferenças, avaliem o risco e saibam tomar as suas decisões”, disse ele.

“Precisamos aprender a cuidar uns dos outros. A Ásia controlou bem a pandemia porque existe uma cultura de cuidado social. Aqui, parece que nos livrando da máscara a gente se livra do problema. Não podemos depender da sorte novamente”, destacou o Dr. Diego.

Flexibilização sustentável 

Na prática, as sociedades precisarão definir suas regras para conviver com o SARS-CoV-2 e as futuras variantes. “A discussão não é se vai aparecer uma nova variante, é quando ela vai surgir. Não há dúvida nenhuma de que isso vá acontecer. O que temos que fazer nesse período intermediário é aumentar a cobertura vacinal, a testagem e a informação”, disse a Dra. Denise.

A certeza de que o SARS-CoV-2 não sumirá das nossas vidas foi abordada recentemente pelos pesquisadores Peter Doshi, editor sênior do periódico British Medical Journal (BMJ) e professor associado da University of Maryland, nos Estados Unidos; e David Robertson, historiador de ciência e doutorando da Princeton University, também nos EUA, que publicaram um artigo no periódico BMJ discutindo a ausência de critérios objetivos para definir o fim da pandemia e a variedade de respostas dadas pelos países.

"A principal lição da história é que as sociedades seguem em frente, aceitando a circulação contínua do novo vírus. Podemos e devemos continuar a desenvolver formas de proteger os mais vulneráveis​​ da covid-19, mas isso não envolverá a sua erradicação", escreveram os autores. Para eles, as pandemias nunca terminam da mesma maneira, nem ao mesmo tempo, em todos os lugares. “Como a pandemia terminará no Brasil dependerá de como a sociedade brasileira continuará respondendo ao vírus nos próximos meses e anos”, disse o historiador David em entrevista à Folha de São Paulo.

Para o Dr. Diego, os brasileiros precisarão decidir o limite de casos e mortes aceitável. “Precisamos discutir e tomar uma posição sobre esse assunto. Mais de 650 mil pessoas morreram por covid-19. Quantas mais?”, questionou o especialista.

No que se refere ao processo de flexibilização, a lição que vários países já aprenderam é que flexibilizar vai além de remover a obrigatoriedade de máscaras ou a limitação da capacidade de público em eventos. Em muitos lugares, essa liberação foi precedida ou ocorreu paralelamente à disponibilidade de autotestes de covid-19 e medicamentos antivirais aprovados recentemente.

“Fazer o autoteste antes de uma reunião de trabalho ou viagem com amigos e familiares é um recurso importante para proteger a si e aos outros”, disse a Dra. Denise. Os autotestes são distribuídos gratuitamente em países como os Estados Unidos (2 conjuntos de 4 testes por família), Reino Unido e em parte do Canadá. Outros países, como Portugal e França, limitaram preços e a margem de lucro na venda.

Mais uma ação para avançar com segurança na flexibilização foi anunciada no início de março pelo governo norte-americano. O programa Test to Treat facilita o acesso a testes farmácias e clínicas e distribui gratuitamente os antivirais Paxlovid (Pfizer) e Molnupiravir (MSD), que podem ajudar a prevenir doenças graves e hospitalização quando tomados logo após o início dos sintomas de covid-19.

No Brasil, a farmacêutica Wyeth, que fabricará o Paxlovid no país, pediu a aprovação de uso emergencial do seu produto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em meados de fevereiro. Estudos indicam que o medicamento reduz em até 89% o risco de hospitalização e morte. Segundo informações no site da Anvisa, a farmacêutica MSD (Merck Sharp & Dohme) solicitou a autorização temporária de uso emergencial do Molnupiravir em 26 de novembro de 2021. O pedido está sendo analisado.

Com relação aos autotestes, até 3 de março seis marcas de haviam sido aprovadas pela Anvisa. Entre os que já chegaram às farmácias do Brasil, o preço do teste produzido pela Bioscience e importado pela CPMH estava em torno de 60 reais por unidade, o que pode restringir o acesso.

Há muitas outras ações para diminuir a circulação do SARS-CoV-2 e de agentes de doenças respiratórias. “O investimento em ventilação é uma delas”, apontou a Dra. Denise. Embora ainda se fale pouco sobre isso, ela contou que algumas redes de cinemas na cidade de Washington, onde vive, realizaram melhorias em seus sistemas de ventilação, a fim de purificar o ar, e reduziram a quantidade de assentos disponíveis antes da reabertura para o público. A questão em aberto é o quanto os diversos setores se comprometerão em promover essas adaptações.

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