COMENTÁRIO

Covid-19: Por que estamos ignorando a imunidade adquirida com a infecção?

Dra. Sheena Meredith

Notificação

10 de março de 2022

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a covid-19 em nosso  Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2  . 

Os anticorpos produzidos por meio da infecção natural pelo SARS-CoV-2 são mais numerosos e mais potentes – pelo menos 10 vezes mais potentes – do que a imunidade gerada somente pela vacinação, segundo um estudo da Oregon Health & Science University (OHSU), nos Estados Unidos publicado em 25 de janeiro.

Três dias depois, os US Centres for Disease Control (CDC) informaram em uma pré-edição do periódico MMWR que, antes de a Delta se tornar a variante predominante, em junho de 2021, o número de casos era maior entre as pessoas que sobreviveram a uma infecção anterior do que entre as pessoas que foram somente vacinadas. No entanto, no início de outubro, viu-se um menor número de casos entre as pessoas que tinham sido previamente infectadas do que as que foram somente vacinadas.

Estes estudos renovam a atenção no debate vigente sobre a importância da imunidade adquirida por meio da infecção e o quanto ela deve ser levada em conta nas políticas de saúde pública.

Embora muitas autoridades aceitem a recuperação documentada de covid-19 como um cartão temporário para “se livrar da prisão”, a permissão costuma ser de curta duração e as pessoas que foram infectadas ainda são instadas a se vacinar.

No entanto, embora o estudo da Oregon Health & Science University tenha sido utilizado para concluir que a combinação da vacina com a infecção natural (imunidade híbrida) induz uma espécie de “imunidade superior”, independentemente de se foi a infecção ou a vacinação que ocorreu primeiro, há cada vez mais provas de que a imunidade adquirida pela infecção natural por SARS-CoV-2 por si só promove uma proteção poderosa. A imunidade natural tem se mostrado altamente protetora e duradoura, protegendo contra a reinfecção e a doença grave.

Por exemplo, um estudo feito em Genebra, na Suíça, com pessoas infectadas na primeira onda mostrou uma prevalência de infecção de 15,5% nas pessoas soronegativas, em comparação a apenas 1% nas soropositivas, significando uma proteção global atribuível à infecção de 94% ­– comparável à do ensaio clínico original da vacina da Pfizer/BioNTech.

Outro estudo feito na Índia mostrou que a soropositividade protegia contra a infecção e as formas graves da doença, e sugeriu “forte plausibilidade de que a produção de anticorpos após a infecção natural não só proteja da reinfecção pelo vírus, como também proteja da evolução para as formas graves da doença na covid-19”.

A infecção natural também protege das diferentes variantes que surgiram progressivamente desde o início da pandemia. Um estudo do banco de dados nacional do Catar, com quase 22.000 pessoas, publicado no periódico New England Journal of Medicine , mostrou que a infecção anterior era “robusta” – aproximadamente 90% – na prevenção da reinfecção pelas variantes Alfa, Beta e Delta do SARS-CoV-2, e aproximadamente 60% “mas ainda considerável” contra a Ômicron. Nenhuma das reinfecções evoluiu para desfechos críticos ou fatais e a eficácia contra as formas graves da covid-19, críticas ou fatais, foi estimada em 69,4% no caso da variante Alfa, 88,0% no caso da Beta, 100% no caso da Delta e 87,8% no caso da Ômicron.

Proteção duradoura

A proteção contra a imunidade natural também parece ser duradoura. As pessoas infectadas pelo SARS-CoV-2 em 2020 e no início de 2021 tiveram proteção de cerca de 72% a 86% da reinfecção pelo vírus durante pelo menos seis meses, segundo um estudo dos funcionários da US SpaceX parcialmente financiado pelo UK National Institute for Health Research (NIHR) e publicado no início de fevereiro no periódico PLOS Biology.

Uma coorte prospectiva multicêntrica de profissionais do National Health Service no Reino Unido publicada no periódico Lancet mostrou um risco 84% menor após a infecção natural com duração mínima de sete meses. Um relatório de Dublin publicado em janeiro deste ano revisou 11 grandes estudos de coorte e encontrou imunidade natural durante pelo menos 10 meses.

“A reinfecção foi um evento incomum (prevalência absoluta de 0% a 1,1%), sem que nenhum estudo descrevesse aumento do risco de reinfecção ao longo do tempo”, disseram os autores.

Outro estudo que se seguiu às infecções da primeira onda na Lombardia, na Itália, antes do surgimento das variantes, também mostrou que as reinfecções foram raras e que a proteção contra a infecção durou pelo menos um ano. Em outro estudo italiano com 36 pacientes e infecção comprovada pelo SARS-CoV-2 em março de 2020, acompanhados até setembro de 2021, os 17 pacientes que não tomaram vacina tiveram persistência de anticorpos IgG durante pelo menos 18 meses, de acordo com um estudo em pre print publicado em janeiro 2022.

E mais recentemente, um estudo publicado on-line no periódico JAMA em 3 de fevereiro mostrou níveis de anticorpos sustentados durante até 20 meses após um exame positivo para SARS-CoV-2.

Em termos gerais, até agora, a imunidade natural parece, de um modo geral, durar pelo menos o mesmo tempo que os estudos que a avaliam e oferecer uma proteção robusta contra a reinfecção e, nas raras ocasiões em que ocorre reinfecção, proteção contra desfechos graves.

Comparações com a imunidade vacinal

Além disso, um estudo com mais de 30 mil funcionários da Cleveland Clinic, acompanhado durante quatro meses desde o início da imunização com uma vacina de ARNm em dezembro de 2020, constatou que os números cumulativos de infecção não diferiram entre as pessoas previamente infectadas – vacinadas ou não – depois da infecção, ou as pessoas não infectadas que receberam a vacina. Os pesquisadores concluíram que as pessoas previamente infectadas  “provavelmente não irão se beneficiar com a vacinação anticovídica, e as vacinas podem ser priorizadas com segurança para quem ainda não se infectou”.

Isso está alinhado com o conceito geral antes da covid-19 de que a infecção natural oferece proteção superior e mais duradoura contra a doença em comparação à vacinação. É cada vez mais reconhecido que, embora as vacinas anticovídicas protejam contra as formas graves da doença, não previnem a própria infecção, e atualmente já está claro que não interrompem a transmissão, como até o Primeiro-Ministro britânico reconheceu.

Além disso, a proteção vacinal diminui muito rapidamente, especialmente desde o advento da variante Delta e das variantes posteriores. A proteção contra a infecção em seis meses foi reduzida para apenas 29% com duas doses da vacina da Pfizer/BioNTech e 59% com duas doses da vacina da Moderna, sem qualquer eficácia detectável da vacina da AstraZeneca a partir de quatro meses, segundo um grande estudo nacional na Suécia, também publicado em fevereiro 2022.

Um estudo em pré-publicação de Israel, a ser apresentado no European Congress of Clinical Microbiology & Infectious Diseases deste ano em Lisboa, em abril, comparou pessoas previamente infectadas e não vacinadas com pessoas que receberam duas doses da vacina e nunca se infectaram. Os resultados mostraram que, embora com o tempo o número de anticorpos contra o SARS-CoV-2 caia, tanto nos pacientes previamente infectados quanto nas pessoas vacinadas, o desempenho dos anticorpos só melhora após a infecção prévia e não após a vacinação.

“Essa diferença poderia explicar por que os pacientes que foram infectados parecem estar mais protegidos contra uma nova infecção do que as pessoas vacinadas”, concluíram os pesquisadores.

Comentando o estudo, o Dr. Julian Tang, virologista clínico da University of Leicester, disse: “Geralmente, a infecção natural gera um conjunto mais amplo e duradouro de respostas imunitárias a todos os antígenos virais ­– portanto, isso não é nenhuma surpresa. Afinal de contas, os nossos sistemas imunitários evoluíram durante vários milhões de anos para lidar com todos os tipos de patógenos, pelo que seria de esperar que a imunidade natural seja melhor que qualquer imunidade vacinal em longo prazo”.

Cautela com os reforços

A diminuição da proteção contra o que foi originalmente considerado como “esquema vacinal completo” resultando no aumento das chamadas infecções “de escape”, mesmo entre as pessoas plenamente vacinadas, levou a haver cada vez mais recomendações de reforços vacinais. Entretanto, o último estudo, publicado este mês pelos CDC, mostrou redução da imunidade contra as formas graves da doença durante apenas quatro meses após a terceira dose da vacina de ARNm, semelhante à queda da eficácia após a segunda dose.

A proteção vacinal diminuiu durante as ondas das variantes Delta e Ômicron, e foi menor em geral durante o período da Ômicron. Até os fabricantes de vacinas admitem agora a provável necessidade de reforços anuais para manter a proteção. No entanto, a eficácia dos reforços foi questionada e os reforços repetidos podem trazer riscos inesperados: no mês passado, o chefe da European Medicines Agency  reconheceu o risco potencial de sobrecarga do sistema imunitário após várias doses de vacina.

Além disso, as evidências de que as pessoas que se recuperaram da covid-19 podem sofrer mais efeitos colaterais após a vacinação, possivelmente pelos níveis existentes de anticorpos que interagem com a vacina criando depósitos de imunocomplexos, também tem sido amplamente ignoradas. Uma comparação utilizando dados do aplicativo de sintomas ZOE constatou que efeitos colaterais, tanto locais como sistêmicos, foram mais comuns entre as pessoas com história de infecção pelo SARS-CoV-2 do que entre as pessoas sem história conhecida de infecção (efeitos colaterais sistêmicos 2,9 vezes mais comuns após a primeira dose da vacina da Pfizer/BioNTech e 1,6 vez após a primeira dose da vacina da AstraZeneca).

Política de saúde pública

No entanto, mesmo quando as autoridades permitem a recuperação comprovada da covid-19 como alternativa temporária para fins de certificação ou para isenção de mandatos de vacinação, a autorização geralmente tem escopo limitado ou curta validade – na Áustria e no Reino Unido, durante apenas seis meses após um resultado positivo de PCR, embora tenha sido demonstrado que a proteção dura muito mais tempo. Na Alemanha, a infecção atualmente só é reconhecida como protetora por três meses (menos do que os seis meses anteriores), enquanto a Suíça confere o estatuto de “vacina honorária” por um período total de 12 meses. No Canadá a recuperação simplesmente não é reconhecida.

Da mesma forma, nos EUA, a nível nacional, não há reconhecimento da imunidade natural na política dos CDC. Admitiu-se que isto se deve, em parte, a razões logísticas – para começar, foi considerado complicado demais testar as pessoas: “é muito mais fácil tomar uma injeção no braço”, de acordo com Alfred Sommer, decano emérito da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. É também em parte por questões políticas.

A mensagem de que mesmo que alguém tenha tido covid-19 ainda é melhor se vacinar “não se baseia em dados. Existe algo político acontecendo aí”, de acordo com Monica Gandhi, especialista em doenças infeciosas na University of California San Francisco, nos EUA.

Estudos comparativos sobre a infecção natural e a vacinação também são ilustrativos. Um estudo mostrou que a proteção contra a reinfecção diminuiu com o tempo transcorrido desde a infecção, mas ainda era maior do que a conferida por duas doses da vacina, para um tempo semelhante desde o último evento que conferiu imunidade.

Outro estudo israelense demonstrou que a imunidade natural conferiu maior durabilidade e maior proteção contra reinfecção, doença sintomática e hospitalização causada pela variante delta do SARS-CoV-2 em comparação à imunidade induzida por duas doses da vacina da Pfizer/BioNTech. As pessoas com história de infecção pelo SARS-CoV-2 e que receberam uma dose única da vacina obtiveram proteção adicional contra a variante delta.

Nos EUA, uma análise conjunta de sete ensaios clínicos mostrou “não haver nenhuma vantagem estatística para a vacinação das pessoas que não tiveram covid-19, em comparação à imunidade natural da recuperação da doença”. Além disso: “a vacinação de quem se recuperou da covid-19 pode trazer algum benefício protetor a mais, mas o tamanho desse benefício é marginal”.

Os autores concluíram: “As pessoas que se recuperaram de covid-19 devem ser consideradas como tendo uma proteção pelo menos idêntica à das pessoas vacinadas que não tiveram a doença. A política nacional deve refletir a necessidade de distribuição clínica igualitária e contenção na decisão de vacinar essas pessoas por mandato”.

Em janeiro de 2021, os CDC emitiram instruções dizendo que todos, independentemente de ter história de infecção, devem receber o esquema vacinal completo assim que se tornarem elegíveis, afirmando em seu site que a imunidade natural “varia de pessoa para pessoa” e “os especialistas ainda não sabem quanto tempo alguém fica protegido”.

Apesar de reconhecer alguns desses estudos, o conselho não mudou substancialmente e ainda afirma que a vacinação anticovídica é recomendada para todas as pessoas elegíveis, inclusive as que têm história de infecção pelo SARS-CoV-2.

No entanto, a duração da proteção após a infecção natural já é comprovadamente muito prolongada e mais do que a das vacinas, fora os vários reforços. Existe um argumento cada vez mais forte que, no mínimo, a proteção conferida pela infecção natural pode ser reconhecida ao permitir apenas uma dose de vacina para quem já tiver sido infectado. “Isso também pouparia indivíduos da dor desnecessária ao tomar a segunda dose e liberaria mais doses da vacina”, segundo o virologista Florian Krammer da Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, nos EUA.

Tal política é respaldada por um estudo parcialmente financiado pelos US National Institutes of Health, demonstrando que, enquanto as pessoas que não foram infectadas atingem o pico da imunidade após a segunda dose da vacina, as pessoas que se recuperaram da infecção atingem o pico da imunidade após a primeira dose. “Uma segunda dose (...) pode não ser necessária para as pessoas com história de infecção pelo SARS-CoV-2”, concluíram os autores.

Esta é a estratégia adotada pela União Europeia, onde o certificado digital covid-19 pode ser emitido após uma única dose de uma vacina de ARNm para pessoas que tiveram exames positivos para SARS-CoV-2 nos últimos seis meses, embora novamente a concessão tenha restrição de tempo.

Os funcionários do National Health Service são contra os mandatos

No entanto, essas dispensações podem não influenciar os profissionais de saúde que preferem perder o emprego a se vacinar – um exemplo das consequências não intencionais dos mandatos vacinais. Depois de 40 mil profissionais de saúde terem sido demitidos em novembro por recusarem a vacina, a perda potencial dos profissionais mais essenciais em um momento no qual já há falta de pessoal provocou uma preocupação considerável e a oposição total de muitos organismos nacionais, antes que o secretário de saúde Sajid Javid  retrocedesse na emissão de mandatos vacinais no National Health System aos 45 minutos do segundo tempo.

Apesar das atuais tentativas de recontratar os profissionais demitidos por causa do mandato, ainda existem pressões. O Sr. Sajid – que já tinha solicitado aos regulamentadores profissionais que fizessem revisões “urgentes” das suas orientações sobre a vacinação contra doenças profissionais para incluir a covid-19 – passou imediatamente a instar o General Medical Council a lembrar aos médicos seu dever de se vacinar. Uma declaração conjunta do General Medical Council e da Academy of the Medical Royal Colleges continuou a incitar os médicos a se vacinar, mas não os ameaçou com sanções disciplinares. No entanto, os gestores seniores do National Health System têm escrito às equipes de saúde lhes dizendo que é a sua “responsabilidade profissional” estar vacinado, e o diretor médico do National Health System England alertou que os profissionais que ainda não se vacinaram contra o novo coronavírus poderiam ter isso usado contra eles como caso incapacidade laboral.

Muitos funcionários do National Health System trabalharam com pacientes com covid-19 durante toda a primeira onda – correndo risco pessoal e muitas vezes com equipamentos de proteção individual inadequados – e por isso contraíram a infecção em números significativos. Isto fomentou pelo menos parte da resistência ao mandato. Steve James, responsável da unidade de terapia intensiva, cujo encontro gravado com Savid Javid atraiu a atenção generalizada dos meios de comunicação social, disse para Savid: “Tenho anticorpos e venho trabalhando na unidade de terapia intensiva para covid-19... A proteção que adquiri pela transmissão é provavelmente equivalente à de alguém vacinado”.

Da mesma forma, o Dr. Simon Fox, consultor de doenças infectocontagiosas do National Health System também falou publicamente sobre a sua relutância em se vacinar. "Como eu tive a infecção e trabalhei com pacientes com covid-19 durante dois anos, posso dizer que estou tão imune quanto qualquer outra pessoa pode afirmar estar", disse o Dr. Simon no TalkRADIO no final de janeiro 2022.

Tanto os médicos, e outros que como eles se sentem da mesma maneira, tiveram uma vasta experiência no tratamento dos casos mais graves de covid-19. Poderiam razoavelmente esperar que sua avaliação profissional pelo menos merecesse consideração. Além disso, tal como quase todos os que trabalham no serviço de saúde, provavelmente foram vacinados contra a hepatite B (embora esta não seja uma decisão legal), e tiveram – e defenderam – a maioria das outras vacinas. Eles não são “antivaxxers”.

Ética e ciência

No entanto, a proteção conferida pela imunidade natural ainda não é reconhecida nas políticas de resposta à epidemia, e os funcionários do National Health System que se opõem ao mandato descreveram a própria demissão como “irracional”.

O que também levanta questões éticas sobre os mandatos e os certificados em geral. Justifica-se pressionar as pessoas com imunidade preexistente adquirida por infecção a tomar uma vacina que não querem, nem precisam? Como essas pessoas podem assinar um termo de consentimento livre e esclarecido, especialmente quando sabem que também podem estar com risco médio de efeitos colaterais mais elevado? Será justo dar doses desnecessárias quando as vacinas ainda não tiverem sido distribuídas de forma igualitária no mundo inteiro?

Além disso, o governo britânico tem reiteradamente invocado “a ciência” para reforçar as medidas tomadas em relação ao coronavírus. Será que as evidências científicas inconvenientes estão agora sendo deixadas de lado? Marty Makary, professor de política e gestão de saúde na Johns Hopkins University nos EUA disse para o BMJ numa entrevista em setembro de 2021: “Funcionários da saúde pública (...) falam sobre o vacinado e o não vacinado. Se quisermos ser científicos, devemos falar sobre o com ou sem imunidade”.

Então, devemos, pelo menos, reconhecer o estatuto de equivalência e possivelmente superioridade da imunidade natural, concedendo àqueles que foram infectados isenção dos requisitos da vacina? E se não, por que não?

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