COMENTÁRIO

Acompanhamento clínico após quadro agudo de embolia pulmonar: posicionamento de dois grupos de trabalho da ESC

Dr. Fabiano M. Serfaty

Notificação

3 de março de 2022

Em 14 de janeiro, o periódico European Heart Journal publicou um posicionamento sobre o acompanhamento clínico subsequente a um quadro agudo de embolia pulmonar do Working Group on Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function em colaboração com o Working Group on Atherosclerosis and Vascular Biology, ambos da European Society of Cardiology (ESC). O documento foi endossado pela European Respiratory Society.

Com intuito de facilitar a prática clínica, o texto aborda alguns pontos importantes, como o controle do risco de sangramento, o rastreamento para tumores e trombofilia, o tratamento de mulheres em uso de contraceptivos e como lidar com esportes e viagens após um quadro de embolia pulmonar.

Manejo do risco de sangramento

Desde o início do tratamento com anticoagulante, pacientes com embolia pulmonar aguda apresentam aumento do risco de sangramento. Portanto, o controle desse risco é fundamental durante todo o tratamento, começando pela exclusão de contraindicações absolutas de anticoagulação e pela identificação da estratégia de anticoagulação ideal. Também é importante evitar intervenções desnecessárias. 

Os fatores de risco potencialmente modificáveis mais relevantes são: insuficiência renal, doença hepática, trombocitopenia, anemia, hipertensão e uso de antiplaquetários ou anti-inflamatórios não esteroides.

As estratégias alternativas de tratamento para pacientes com embolia pulmonar e contraindicação absoluta de anticoagulação incluem transfusão de plaquetas para lidar com a trombocitopenia com o objetivo de manter a contagem de plaquetas > 30 a 50 × 109/L ou, em casos selecionados, o uso de um filtro de veia cava.

Após os primeiros três a seis meses, a estimativa do risco de sangramento tardio torna-se relevante para pacientes com alto risco de tromboembolia venosa (TEV) recorrente, para os quais o tratamento indefinido é considerado a avaliação do risco deve ponderar fatores de risco individuais.

Durante a anticoagulação prolongada, a tolerância ao medicamento, as interações medicamentosas, a pressão arterial, a função renal e a adesão ao tratamento precisam ser avaliadas regularmente (uma vez por ano em pacientes de baixo risco e a cada três ou seis meses em pacientes com alto risco de sangramento) para otimizar tanto a eficácia quanto a segurança do tratamento.

Rastreamento de tumores

A incidência global de um novo diagnóstico de câncer é até seis vezes maior em pacientes com TEV. O risco absoluto de câncer é maior entre pacientes acima de 50 anos de idade e nos meses seguintes ao diagnóstico de TEV não provocada (sem causa aparente), com incidência de ∼1% até um ano após o diagnóstico de TEV provocada versus 5% no TEV não provocada. Essa incidência que diminui gradualmente para o risco da população geral ao longo de um período de dois anos.

A publicação propõe um rastreamento limitado do câncer nos pacientes com TEV não provocada. A triagem deve incluir histórico médico completo, anamnese, exame físico, exames laboratoriais básicos (com hemograma completo, cálcio e prova de função hepática) e, na ausência de angiotomografia pulmonar para o diagnóstico de embolia, pode-se considerar a solicitação de imagem pulmonar. Testes específicos para idade e sexo como mamografia, colpocitologia e antígeno específico da próstata (PSA, do inglês Prostate-Specific Antigen), devem ser implementados de acordo com as diretrizes nacionais e a prática local. 

Trombofilia hereditária ou adquirida

A trombofilia hereditária pode ser detectada em até 30% dos pacientes com TEV. Mas  a triagem para trombofilia hereditária só deve ser realizada se o resultado dos exames puder modificar a conduta em termos de tipo, dosagem ou duração da terapia anticoagulante.

A prevalência da síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) pode chegar a 9% entre pacientes com um primeiro episódio de TEV não provocada. No momento, os anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K são os únicos recomendados para pacientes com embolia pulmonar aguda e SAF.

Tratamento da embolia pulmonar em mulheres

O uso de contraceptivo hormonais orais combinados pode ser mantido durante o tratamento anticoagulante tanto para prevenir a concepção como para mitigar o risco de sangramento uterino anormal.

Para mulheres com sangramento uterino anormal associado a anticoagulação no cenário do tratamento de embolia pulmonar, as opções de manejo incluem suspensão do anticoagulante por apenas um dia, modificação da dose ou do tipo de terapia anticoagulante (p. ex., trocar um inibidor oral do fator Xa por um inibidor oral da trombina), adição de ácido tranexâmico ou aplicação de estratégias de intervenção locais (p. ex., dispositivo intrauterino), com discussão multidisciplinar quando apropriado.

É importante ressaltar que o tratamento com contraceptivos hormonais orais combinados aumenta o risco de TEV recorrente após o fim do tratamento anticoagulante. As evidências disponíveis sugerem que o risco de TEV recorrente após a suspensão da contracepção hormonal (principalmente de contraceptivos hormonais orais combinados) e da terapia anticoagulante é menor após TEV associada a contracepção hormonal do que após TEV não provocada. 

Portanto, nas pacientes com TEV associada a contracepção hormonal, recomenda-se anticoagulação limitada, em vez por tempo indefinido, após a suspensão da contracepção hormonal – principalmente se o risco de sangramento for alto e/ou se não houver fatores de risco de TEV recorrente.

Esportes, viagens e estilo de vida

Deve-se ter cautela em relação a atividades físicas e viagens logo após o diagnóstico de embolia pulmonar.

A disfunção do ventrículo direito (VD) pode persistir por dias a semanas, colocando os pacientes em risco de insuficiência cardíaca em caso de estresse do VD. 

Durante viagens aéreas, pacientes suscetíveis podem apresentar risco de hipertensão pulmonar induzida por hipóxia e insuficiência cardíaca direita.

A circulação pulmonar terá capacidade relativamente limitada de se adaptar e acomodar o aumento do fluxo sanguíneo induzido pelo exercício em caso de sobrecarga do VD associada. Portanto, a orientação é que, antes da retomada da prática de exercícios extenuantes e de viagens aéreas, o ventrículo direito tenha se recuperado. Em pacientes com embolia pulmonar de baixo risco, isso pode levar apenas alguns dias, enquanto para pacientes com embolia pulmonar de risco intermediário a alto podem ser necessárias várias semanas. Nos pacientes de risco intermediário a alto, deve-se realizar o ecocardiograma para a avaliação dos parâmetros do VD.

Os pacientes devem ser aconselhados a retomar suas atividades esportivas regulares de forma gradual após a alta hospitalar.

Para evitar o descondicionamento, é fundamental incentivar que os pacientes com embolia pulmonar mantenham um estilo de vida saudável, incluindo atividade física adequada (i.e., 150 min a 300 min/semana de atividade física de intensidade moderada ou 75 min a 150 min/semana de atividade física de intensidade vigorosa).

Aconselhamento sexual

A sexualidade é um importante aspecto da qualidade de vida, que pode ser afetado negativamente por doenças cardiovasculares. Embora estudos sobre este tópico não estejam disponíveis para pacientes com embolia pulmonar aguda, a avaliação de rotina de problemas sexuais e aconselhamento sexual pode ser benéfica como parte do manejo eficaz de pacientes com embolia pulmonar.

A embolia pulmonar é um diagnóstico com possíveis implicações em longo prazo. O tratamento de pacientes com embolia pulmonar aguda confirmada vai muito além da fase inicial da terapia anticoagulante inicial. Pacientes com embolia pulmonar podem apresentar efeitos colaterais graves durante o curso da doença e, em particular, no primeiro ano após o diagnóstico, incluindo sangramento, TEV recorrente e doença cardiovascular arterial. O manejo dos fatores de risco e a escolha ideal de medicamentos anticoagulantes no início do tratamento são fundamentais.

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