Atualização sobre crianças 'minimamente verbais' com transtorno do espectro do autismo

Dr. Fernando Lyra

Notificação

24 de fevereiro de 2022

Neste artigo

3. Citomegalovírus congênito e insuficiência hepática: uma complicação subdiagnosticada

Os autores do estudo Congenital Cytomegalovirus and Hepatic Failure An Underrecognized Complication descrevem dois casos de infecção congênita pelo citomegalovírus com hepatite e colestase de reconhecimento precoce que evoluíram para insuficiência hepática no primeiro ano de vida.

Caso 1: Recém-nascido a termo (idade gestacional ao nascimento: 37 semanas) do sexo masculino. Nascimento por parto vaginal. Peso: 2,6 kg, estatura: 48,5 cm; e perímetro cefálico: 32 cm.

A suspeita diagnóstica inicial foi feita intraútero na 26 5/7 semana de gestação. A ultrassonografia fetal revelou ventriculomegalia, calcificações periventriculares e hepatoesplenomegalia. Na 27 2/7 semana de gestação, foi confirmado o diagnóstico de infecção por citomegalovírus via teste por reação de cadeia polimerase (PCR, sigla do inglês Polymerase Chain Reaction).

Após o nascimento, o bebê foi transferido para uma unidade de cuidados intensivos neonatais e recebeu suporte respiratório. Os exames iniciais indicaram hepatite com colestase e trombocitopenia, hidrocefalia com múltiplas calcificações intracranianas, sem coriorretinite. O diagnóstico de infecção por citomegalovírus foi confirmado por cultura de saliva.

O paciente foi tratado com valganciclovir, ursodiol e transfusão de plaquetas para a trombocitopenia persistente.

O recém-nascido recebeu alta hospitalar com 20 dias de vida, com valganciclovir, ursodiol e multivitamínico. Seus exames revelaram que ele ainda apresentava hepatite e colestase, sem trombocitopenia.

Após a alta, o paciente apresentou melhora progressiva da hepatite e da colestase, e completou seis meses de tratamento com valganciclovir.

Entre seis meses e um ano, houve piora da ventriculomegalia com ocorrência de convulsões e necessidade de shunt ventriculoperitoneal. O paciente evoluiu com hepatite, colestase, coagulopatia e doença hepática em estágio final. Foi realizada escleroterapia de varizes esofagianas. Ele recebeu alta, com indicação de cuidados paliativos, e faleceu em casa dois meses depois.

Caso 2: Recém-nascido por parto vaginal do sexo feminino. Mãe de 19 anos, primípara, com histórico de febre e elevação de enzimas hepáticas no sexto mês de gestação. Aumento de imunoglobulina M e G para citomegalovírus e ultrassonografia pré-natal com ventriculomegalia e intestino ecogênico.

Ao nascimento: peso: 2,85 kg, estatura: 48,3 cm e perímetro cefálico: 34 cm. Presença de petéquias e púrpuras e hepatoesplenomegalia.

Avaliação laboratorial inicial com trombocitopenia severa e sinais de hepatite com colestase. Resultado positivo no exame de urina por PCR para citomegalovírus com dois dias de vida. Sem sinais de coriorretinite. Foi tratado com valganciclovir.

Melhora da plaquetopenia, agravamento da hepatite e da colestase, além de elevação da bilirrubina direta e ALT, que melhoraram aos dois meses de vida, mas ainda com BD: 5 mg/dl e ALT: 349 U/L.

No quarto mês de vida, a paciente foi hospitalizada por piora da hepatite com colestase e coagulopatia. E foi avaliada para transplante hepático. Durante a hospitalização, ela apresentou complicações, recebendo ventilação respiratória e terapia de reposição renal contínua. A paciente evoluiu com insuficiência hepática e foi submetida a transplante hepático com 4,5 meses de vida, recebendo aloenxerto de lobo hepático de tipo sanguíneo ABO incompatível.

Os autores relataram que, aos 12 meses de vida, a paciente permanecia infectada pelo citomegalovírus e recebendo valganciclovir.

Comentário:

A infecção por citomegalovírus é a infecção congênita mais comum. O acometimento hepático nesses casos contempla hepatite com ou sem colestase, que geralmente tem a função hepática normalizada em poucas semanas e sem sequelas.

O autor descreve dois casos de infecção por citomegalovírus comprovadamente pré-natal, cujo diagnóstico e o tratamento foram precoces e os pacientes evoluíram com insuficiência hepática.

A terapia antiviral está associada a melhora do neurodesenvolvimento e possivelmente atenua a deficiência auditiva. A estratégia foi utilizada nos dois casos, no entanto, ambos evoluíram para insuficiência hepática.

O trabalho é rico em sua apresentação clínico-laboratorial e discussão, com interessante comentário dos autores sobre o eventual efeito gatilho da infecção congênita por citomegalovírus para eventos imunopatológicos (que podem ter ocorrido, em especial no caso 2).

O estudo destaca para todos a importância do seguimento minucioso de crianças com da infecção congênita por citomegalovírus sintomática, em especial com hepatite e colestase. Recomendo a leitura na íntegra.

Referência:
Souder, J., Grimm, E., Pinninti, S., Boppana, S., Hsu, E., & Horslen, S. et al. (2021). Congenital Cytomegalovirus and Hepatic Failure. Pediatric Infectious Disease Journal41(2), e49-e53. doi: 10.1097/inf.0000000000003381

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