Estudo analisa tratamento com dois antiplaquetários de curta duração e sua redução gradual na SCA

Patrice Wendling

Notificação

24 de fevereiro de 2022

O tratamento convencional com dois antiplaquetários, feito com ácido acetilsalicílico (AAS) e um potente inibidor da P2Y12 por 12 meses após o implante de uma endoprótese expansível no caso de síndrome coronariana aguda (SCA) está sob fogo cerrado em estudos que vêm demonstrando que variar a duração e a intensidade deste tratamento pode reduzir o risco de sangramento sem comprometer a proteção contra a isquemia.

Uma nova metanálise com 29 trabalhos compara indiretamente o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração e sua redução gradativa em 50.602 pacientes, trazendo novos conhecimentos sobre a segurança e eficácia relativas das duas estratégias e pondo ainda mais em xeque as atuais diretrizes.

Os resultados mostram não haver diferença no risco de morte entre o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração com suspensão do AAS ou do inibidor da P2Y12 de um a seis meses após a intervenção coronariana percutânea e redução gradual para o clopidogrel ou para baixas dose de prasugrel ou ticagrelor após o período inicial de alto risco de isquemia (razão de risco, ou RR, de 0,98).

“No entanto, existem algumas caraterísticas que diferenciam as duas. A redução gradual parece diminuir os eventos cardiovasculares adversos amortizados, provavelmente pela diminuição dos casos de eventos cardíacos adversos importantes, enquanto o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração diminui o sangramento”, disse ao Medscape o autor sênior, o Dr. Davide Capodanno, Ph.D., médico e pesquisador da Università degli Studi di Catania, na Itália.

Os resultados, publicados em 07 de fevereiro no periódico JACC: Cardiovascular Interventions, são clinicamente plausíveis, pois os pacientes permanecem tomando dois antiplaquetários na redução gradual, mas tomam apenas um medicamento no tratamento com dois antiplaquetários de curta duração, disse o pesquisador.

"Então, claro, se você tiver somente um antiplaquetário em vez de dois, você reduz o sangramento. Por outro lado, ter dois antiplaquetários provavelmente reduz os eventos trombóticos e isquêmicos”.

O estudo não mostrou diferenças estatisticamente significativas nos desfechos isquêmicos entre as estratégias, provavelmente devido ao pequeno número de eventos e aos amplos intervalos de confiança, disse o Dr. Davide.

“Na verdade, ao olharmos cada componente dos eventos cardiovasculares adversos amortizados, vemos uma diferença direcional a favor da redução gradual, que é o que seria de esperar de dois medicamentos".

A morte por todas as causas também foi semelhante entre as estratégias em uma análise nodal alternativa com cinco pontos que dividiu o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração e a redução gradual em quatro grupos e incluiu o tratamento com dois antiplaquetários convencional.

Em comparação ao tratamento com dois antiplaquetários de curta duração com suspensão do inibidor da P2Y12, tanto a redução gradual para o clopidogrel como para metade da dose de prasugrel ou ticagrelor reduziram o risco de eventos cardiovasculares adversos amortizados. A redução gradual para metade da dose também diminuiu o risco de sangramentos de pequena monta em comparação com o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração com suspensão do ácido acetilsalicílico.

Os resultados globais foram semelhantes em várias análises de sensibilidade e metanálise bayesiana, segundo os autores, liderados pelo Dr. Claudio Laudani, também da Università degli Studi di Catania.

A análise bayesiana sugeriu uma probabilidade acima de 95% de que a redução gradual seja a melhor estratégia para os eventos cardiovasculares adversos amortizados, o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular cerebral, a trombose da endoprótese expansível e o sangramento de pequena monta, enquanto o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração chega em primeiro lugar para evitar o sangramento maior com uma probabilidade acima de 95%.

Orientações de cabeça para baixo?

Na ausência de uma comparação direta, os autores dizem que os resultados justificam a mudança das diretrizes atuais, que dão uma recomendação de classe 2a para o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração e uma classe 2b fraca para a redução gradual.

“As duas estratégias têm méritos e contrapartidas, mas, em geral, são muito semelhantes; então, é por isso que acreditamos que devam ter uma mesma classificação”, disse o Dr. Davide.

No editorial que acompanha o estudo, o Dr. Dean Kereiakes, médico do Christ Hospital Heart and Vascular Center nos Estados Unidos e o Dr. Robert Yeh, do Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School, também nos EUA, sugerem que as diretrizes recomendadas estão “de cabeça para baixo”.

“A recomendação de classe 1 deve ser para o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração ou para o tratamento com dois antiplaquetários e redução gradual em comparação ao tratamento antiplaquetário duplo segundo esta metanálise e, francamente, segundo as análises independentes de Bangalore et al. e de Shoji et al.”, disse Dr. Dean para o Medscape.

“Quando você olha as metanálises feitas, o que você vê é uma redução do sangramento e nenhuma alteração ou redução numérica discreta dos eventos isquêmicos, O que amplia o benefício clínico amortizado, favorecendo o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração ou a redução gradual do tratamento antiplaquetário duplo em comparação ao tratamento convencional com dois antiplaquetários por 12 meses, indicado pelas diretrizes”, disse o editorialista. “Por isso, para mim, é uma espécie de jogo. Quando é que as diretrizes vão nos alcançar?”

Convidado pelo Medscape para comentar o estudo, o Dr. Gregg Stone, da Icahn School of Medicine at Mount Sinai, nos EUA, disse por e-mail que “as duas abordagens justificam uma recomendação de classe 1 para os pacientes com alto risco de sangramento, e ambas uma recomendação classe 2a para os pacientes com alto risco de sangramento. Com as atuais endopróteses de eluição de medicamentos, o prognóstico é mais fortemente determinado pelo risco de sangramento e pela ocorrência de complicações hemorrágicas do que pelo risco isquêmico”.

Nem todas as estratégias são “iguais”

Os editoriais advertem que, embora viáveis, nem todas as estratégias de tratamento com dois antiplaquetários de curta duração ou de redução gradual são “iguais”. Na análise nodal de cinco pontos, por exemplo, o risco relativo de trombose da endoprótese expansível é mais alto após um esquema curto de tratamento com dois antiplaquetários de curta duração com monoterapia prolongada com ácido acetilsalicílico (RR = 1,45) e mais baixo após a redução gradual para metade da dose de prasugrel ou ticagrelor (RR de 0,45).

Embora não universalmente observado, o sinal de prejuízo com o ácido acetilsalicílico é sistemático em estudos como TWILIGHT, HOST EXAM e uma metanálise de 2020, na qual suspender o AAS por um a três meses após a intervenção coronariana percutânea reduziu o sangramento em 50% em comparação ao tratamento antiplaquetário duplo em pacientes com síndrome coronariana aguda, observou o Dr. Dean.

O médico também indicou que mais dados estão sendo apresentados mostrando que o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração seguido de tratamento antiplaquetário simples com ácido acetilsalicílico tem índices de eventos isquêmicos e hemorrágicos relativamente maiores em comparação ao tratamento com dois antiplaquetários de curta duração, a seguir, tratamento com dois antiplaquetários de curta duração seguido de tratamento antiplaquetário simples com P2Y12, com ou sem anticoagulante.

O principal avanço, todos concordam, é incorporar formalmente as ferramentas de estratificação de risco de isquemia ou sangramento nas diretrizes de conduta a fim de possibilitar a personalização do tratamento antiplaquetário. Para isso, Dr. Dean e Dr. Robert oferecem um gráfico detalhado de recomendações de ordem de classificação de cada estratégia por estratos de risco clínico, com a redução gradual geralmente sendo melhor para os pacientes com maior risco isquêmico e o tratamento com dois antiplaquetários de curta duração sendo mais indicado para os pacientes com maior risco de sangramento.

“O conhecimento agregado pelos Drs. Davide e Claudio nos trouxe maior compreensão sobre a granularidade das estratégias de inibição plaquetária”, disse Dr. Dean. “E é mecanisticamente possível ser aplicado na prática clínica. É o que eu pessoalmente vejo com meu alto volume de atendimento”.

Antes de poder determinar qual destas estratégias é mais segura e/ou mais eficaz, é necessário um grande ensaio clínico randomizado comparativo direto, indicou o Dr. Gregg.

“Ainda existem muitas variáveis que não foram ajustadas neste estudo excepcional, como o tempo de suspensão ou redução gradual do tratamento antiplaquetário duplo, o medicamento específico utilizado etc.”, acrescentou o médico.

“Por fim, como implícito nesses resultados, o esquema ideal pode variar de acordo com o equilíbrio entre o risco de isquemia e o risco de sangramento. Assim, a população específica participando de um ensaio randomizado desta natureza pode influenciar de modo significativo o seu resultado”.

Como um homem “que gosta de ciência e estatística”, o Dr. Davide disse que também gostaria de um grande ensaio randomizado, comparando diretamente as duas estratégias para confirmar esses achados indiretos. “Mas é muito difícil calcular o poder estatístico de um ensaio clínico assim, por isso não é algo fácil de fazer”.

Dr. Davide Capodanno informa prestar consultoria e receber honorários por palestras das empresas Amgen, Arena, Biotronik, Daiichi-Sankyo e Sanofi fora do escopo do trabalho em tela. Os conflitos de interesses dos coautores são informados no artigo original. Dr. Dean Kereiakes informa prestar consultoria para as empresas SINO Medical Sciences Technologies, Svelte Medical Systems, Elixir Medical e Caliber Therapeutics/Orchestra Biomed. Dr. Robert Yeh informou prestar consultoria e também receber subsídios de suporte das empresas Abbott Vascular, AstraZeneca, Boston Scientific e Medtronic.

Dr. Gregg Stone informou não ter conflitos de interesse relacionados com o estudo.

J Am Coll Cardiol Intv. Publicado on-line em 07 de fevereiro de 2022. Abstract , Editorial

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