Coisa de família: o quanto a cardiomiopatia dilatada é hereditária?

Notificação

21 de fevereiro de 2022

Mais de um quarto dos adultos que recebem tratamento especializado para cardiomiopatia dilatada idiopática têm pais, irmãos ou filhos com a doença, situação particularmente mais comum entre negros, de acordo com novas estimativas baseadas em pacientes norte-americanos com a doença.

Quase 1700 parentes de primeiro grau de 1220 pacientes com cardiomiopatia dilatada foram rastreados para detectar a presença de alterações ventriculares sugestivas da doença. Dos 1220 pacientes, 141 tinham familiares que atendiam aos critérios ecocardiográficos predefinidos para o distúrbio e, por isso, foram classificados como portadores de cardiomiopatia dilatada hereditária.

Esse número subiu para 294 após a inclusão de pacientes com parentes de primeiro grau que atendiam aos critérios ecocardiográficos apenas parcialmente e, dessa forma, foram considerados como portadores de uma forma pré-clínica inicial de cardiomiopatia dilatada.

Em modelos ajustados, a taxa estimada de cardiomiopatia dilatada hereditária entre os pacientes na amostra foi de cerca de 30% na população geral, de quase 40% entre negros e de 28% entre brancos.

“As estimativas de prevalência de cardiomiopatia dilatada hereditária variaram amplamente em publicações nos últimos 30 anos, de apenas 2% a mais de 60%”, disse ao Medscape o Dr. Ray E. Hershberger, médico da Ohio State University, nos Estados Unidos. A análise atual, "certamente a mais rigorosa já realizada, com informações que esperamos ser mais confiáveis", compreende pacientes de 25 centros norte-americanos com programas de insuficiência cardíaca avançada.

O Dr. Ray é autor sênior do estudo, publicado on-line  em 1º de fevereiro no periódico Journal of the American Medical Association (JAMA).

A análise é inédita, explicou o Dr. Ray, quanto às estimativas de risco de cardiomiopatia dilatada entre os membros da família de acordo com a idade do participante ao diagnóstico de cardiomiopatia dilatada.

Por exemplo, o risco de cardiomiopatia dilatada para um parente de primeiro grau de um paciente no quartil mais baixo para a idade no diagnóstico, cerca de 5 a 34 anos, foi mais que o dobro do risco de quando os pacientes estavam no maior quartil de idade ao diagnóstico, cerca de 54 a 83 anos.

Tratamento de parentes de primeiro grau

“Esses achados refletem o que é amplamente sabido, que a genética da cardiomiopatia dilatada é mais potente quando a doença é diagnosticada em adolescentes ou jovens em comparação com adultos de meia-idade ou idosos”, observou o Dr. Ray. “Geralmente, essa população vai adoecer mais”, disse ele, “e a probabilidade de diagnosticar uma cardiomiopatia dilatada em um parente de primeiro grau é maior”.

A análise também "fundamenta as diretrizes de cardiomiopatia, que estabelecem que, no momento do diagnóstico, os pacientes devem ser orientados sobre o risco hereditário e os parentes de primeiro grau devem passar por um rastreamento clínico", informa a publicação. "Embora a cardiomiopatia dilatada seja geralmente silenciosa até a fase tardia da doença, muitas vezes cursando com insuficiência cardíaca, foi demonstrado que o tratamento clínico convencional é útil para mitigar a doença assintomática".

Como observou o Dr. Ray, a imensa maioria dos cardiologistas norte-americanos iniciaria o tratamento clínico convencional nos familiares rastreados que se enquadram na definição acadêmica aceita de cardiomiopatia dilatada, ou seja, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) inferior a 50% com hipertrofia ventricular esquerda e sem outras causas conhecidas. "Mesmo que seja assintomática, acho que todos iniciaríamos, minimamente, um inibidor da enzima conversora da angiotensina ou um betabloqueador, ou ambos".

O tratamento está menos estabelecido para familiares que apresentam disfunção sistólica do VE ou hipertrofia ventricular esquerda, mas não ambas, o que ele chamou de "um fenótipo parcial na via causal para cardiomiopatia dilatada".  

Familiares com "fração de ejeção de cerca de 30% ou 40% também serão tratados, mesmo sem hipertrofia ventricular esquerda". Mas e quanto à hipertrofia sem disfunção sistólica? "Ninguém sabe o que fazer diante desse quadro. Eu acho que não muitos tratariam", o que reflete percepções da disfunção sistólica como o achado mais grave, disse o Dr. Ray.

"Primeiro passo fundamental"

A análise "fornece o primeiro passo crítico para compreender de forma abrangente os riscos associados à cardiomiopatia dilatada hereditária e o valor do rastreamento clínico familiar", informa um editorial que acompanha o estudo, "para identificar mais facilmente as pessoas com doença pré-clínica que podem se beneficiar do início precoce de tratamentos neuro-hormonais".

Outras pesquisas são necessárias, no entanto, "para melhor definir o momento e a frequência apropriados do rastreamento familiar para cardiomiopatia dilatada, bem como o papel dos exames genéticos no rastreamento de rotina", escreve a Dra. Krishna G. Aragam, médica do Massachusetts General Hospital e da Harvard Medical School, nos EUA.

A análise, com base na pesquisa do  DCM Precision Medicine Study , descrito na publicação como "um esforço colaborativo compreendendo 25 centros clínicos em todo os EUA", começou com 1220 pacientes adultos com diagnóstico confirmado de cardiomiopatia dilatada, média de idade de 53 anos, avaliados nos centros de 2016 a 2020. Cerca de 44% dos pacientes eram mulheres e 43% e 8,3% se declaravam como negros e hispânicos, respectivamente.

Um total de 1693 parentes de primeiro grau fizeram o rastreamento para a doença, após o qual 11,6% dos pacientes foram definidos como portadores da forma hereditária da doença. Estimativas baseadas em modelos (refletindo, em parte, casos projetados de cardiomiopatia dilatada, com rastreamento de todos os parentes de primeiro grau vivos de cada paciente) indicaram taxas de cardiomiopatia dilatada hereditária de 29,7% na população geral, de 39,4% entre negros e de 28% entre brancos.

A inclusão de parentes de primeiro grau com o fenótipo parcial para a doença aumentou a prevalência estimada de casos hereditários entre os pacientes para 56,9% na amostra total.

O risco cumulativo estimado de diagnóstico de um parente de primeiro grau do paciente aos 80 anos de idade foi de 19% para cardiomiopatia dilatada e de 33% ao incluir os casos de fenótipo parcial.

A razão de risco (RR) para diagnóstico confirmado de cardiomiopatia dilatada entre parentes de primeiro grau de pacientes negros não hispânicos, em comparação com os de pacientes brancos não hispânicos, foi de 1,89 (intervalo de confiança, IC, de 95% de 1,26 a 2,83, = 0,002). Ao incluir casos de fenótipo parcial de cardiomiopatia dilatada , a RR correspondente aumentou apenas em 1,27 (IC de 95%, 0,99 a 1,63, P = 0,06).

O risco cumulativo estimado para cardiomiopatia dilatada aos 80 anos entre parentes de primeiro grau de pacientes nos quartis etários de mais jovens e mais velhos foram de 26% e 13%, respectivamente (RR = 2,19; IC de 95%, 1,19 a 4,00, P = 0,01).

A RR correspondente, considerando os casos de fenótipo parcial de cardiomiopatia dilatada, também foi significativa em 1,67 (IC de 95%, 1,14 a 2,44, P = 0,008).

"Embora o objetivo desta análise possa ter sido orientar os médicos que atuam na insuficiência cardíaca, a abordagem pode ter sobrestimado o risco, uma vez que os pacientes com cardiomiopatia dilatada acompanhados em programas de insuficiência cardíaca avançada normalmente têm doença mais grave do que a da população em geral", observa o editorial.

Por outro lado, os editorialistas acrescentam: "ao restringir as análises aos familiares vivos, o estudo também pode ter subestimado o risco hereditário, já que parentes de primeiro grau podem ter morrido da doença antes da inclusão do paciente no estudo".

O Dr. Ray disse que um estudo de acompanhamento longitudinal de parentes de primeiro grau está sendo planejado, em parte, para rastrear a progressão da cardiomiopatia nos indivíduos que foram identificados com o fenótipo parcial da cardiomiopatia dilatada.

O Dr. Ray relatou ter recebido patrocínio da Pfizer/Array e Myocardia/Bristol-Myers Squibb para um ensaio clínico. As declarações dos outros autores estão na publicação. A Dra. Krishna informou receber um fundo de apoio do National Heart, Lung, and Blood Institute dos EUA e da American Heart Association; honorários pessoais da Sarepta Therapeutics; e realizar pesquisa colaborativa com a Novartis. As declarações dos outros editorialistas estão no editorial.

JAMA. Publicado on-line em 1º de fevereiro de 2022.  Abstract Editorial

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