Convulsões em um homem de 42 anos que deixou o hospital à revelia

16 de fevereiro de 2022

Nota da editora: A série Casos Clínicos aborda doenças difíceis de diagnosticar, algumas das quais não são vistas com frequência pela maioria dos médicos, mas é importante poder reconhecer com precisão. Teste a sua capacidade diagnóstica e terapêutica com o caso deste paciente e as perguntas correspondentes.

Contexto

Um homem comatoso de 42 anos é trazido para o pronto-socorro de ambulância. Recentemente, foi hospitalizado por cirrose hepática descompensada pelo vírus da hepatite C em outro hospital, de onde saiu à revelia. Nas horas antes da entrada no pronto-socorro, o paciente apresentou dois episódios de perda de consciência associados a incontinência urinária e mioclonia.

Os medicamentos prescritos para o paciente são abacavir, lamivudina e zidovudina diariamente para tratar a infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH). O paciente também toma furosemida (50 mg), canrenoato de potássio (antagonista da aldosterona), lorazepam e metadona (90 mg); este último medicamento destina-se ao tratamento da dependência de heroína.

Exame físico e propedêutica

Ao exame, o paciente encontra-se letárgico e sua escala de coma de Glasgow é = 6 (resposta de abertura ocular, 1; resposta verbal, 1; resposta motora, 4). Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Temperatura de 36,5 º C, pressão arterial de 90 ˣ 54 mmHg e frequência cardíaca de 86 batimentos por minuto (bpm). Frequência respiratória de 18 incursões respiratórias por minuto (irpm) e saturação de oxigênio de 98% em ar ambiente.

Na ausculta, pulmões limpos e bulhas normofonéticas. Pulsos periféricos palpáveis; entretanto, há edema bilateral com cacifo nos membros inferiores. O abdome está distendido, tenso e com ascite. Escleróticas ictéricas.

São solicitados exames laboratoriais com achados pertinentes como hemoglobina de 11,1 g/dL (referência de 13,5 a 17,5 g/dL) e contagem plaquetária de 24 ˣ 109/L (referência de 136 a 436 ˣ 109/L).

A bioquímica revela:

  • Sódio: 134 mEq/L (referência de 135 a 145 mEq/L)

  • Potássio: 3,2 mEq/L (referência de 3,5 a 5 mEq/L)

  • Creatinina: 0,6 mg/dL (referência de 0,7 a 1,2 mg/dL)

  • Glicose: 148 mg/dL (referência < 140 mg/dL)

  • Bilirrubina: 4,7 mg/dL (referência de 0,3 a 1 mg/dL)

  • Magnésio: 1,3 mg/dL (referência de 1,5 a 2,5 mg/dL)

  • Amônia: 153,3 µg/dL (intervalo de referência de 11 a 79 µg/dL)

  • Cálcio ionizado: 3,96 mg/dL (referência de 4,6 a 5,6 mg/dL)

Sua troponina é de 0,07 ng/mL (referência de 0,0 a < 0,12 ng/mL). Os resultados da alcoolemia são negativos e o toxicológico na urina é negativo para canabinoides, cocaína e opiáceos (observe-se que o uso de metadona pode não dar resultado positivo para opiáceos). A tomografia de crânio não revela anomalias agudas.

Inicialmente, acredita-se que o paciente teve uma convulsão administra-se benzodiazepínicos com cautela para baixar o limiar convulsivo.

É feito um eletrocardiograma (ECG) (Figura 1). Logo depois, observa-se um traçado anômalo no monitor cardíaco (Figura 2), e o paciente entra em assistolia com parada respiratória e precisa de reanimação cardiorrespiratória.


Figura 1.

 


Figura 2.

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