COMENTÁRIO

Doença do refluxo gastresofágico: Dr. Mauricio Wajngarten comenta as novas diretrizes diagnósticas e terapêuticas do ACG

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

1 de fevereiro de 2022

O American College of Gastroenterology (ACG) acaba de divulgar novas diretrizes para diagnóstico e tratamento da doença do refluxo gastresofágico (DRGE). [1] As recomendações são especialmente importantes para clínicos não gastroenterologistas, como eu. 

Do ponto de vista diagnóstico, as condutas dependem de vários fatores, como tipo e tamanho da hérnia hiatal, presença de esofagite erosiva e/ou esôfago de Barrett, índice de massa corporal e alterações fisiológicas que acompanham o refluxo (p. ex.: gastroparesia ou motilidade ineficaz).

Com relação ao tratamento clínico, os problemas relacionados ao uso dos inibidores da bomba de prótons (IBP) têm sido muito discutidos, inclusive em diretrizes [2] e consensos [3] de cardiologia. Estudos levantaram questões sobre a segurança do uso prolongado desses medicamentos, [4] conforme apontamos no Medscape .

Recomendações diagnósticas

Para pacientes com sintomas clássicos, sem sintomas de alarme (perda ponderal e sangramento), inicie tratamento empírico com inibidores da bomba de prótons uma vez por dia (antes de uma refeição) por oito semanas: se a resposta for satisfatória, tente interromper o tratamento; se a resposta não for satisfatória ou os sintomas retornarem, solicite uma endoscopia diagnóstica (idealmente, de duas a quatro semanas após a suspensão dos inibidores da bomba de prótons).

Para pacientes com dor torácica, sem azia, descarte cardiopatia e então solicite uma endoscopia e/ou o monitoramento de refluxo.

A radiografia de esôfago com ingestão de bário não deve ser empregada como teste diagnóstico isolado para refluxo.

A endoscopia deve ser o primeiro exame solicitado para a avaliação de pacientes com disfagia, sintomas de alarme ou múltiplos fatores de risco de esôfago de Barrett.

Em caso de suspeita de refluxo sem confirmação ou evidência objetiva pela endoscopia, o monitoramento do refluxo pode estabelecer o diagnóstico. Não há indicação de monitoramento para pacientes com evidências endoscópicas de esofagite de grau C ou D de Los Angeles ou esôfago de Barrett de longo segmento.

Recomendações terapêuticas

  1. Perda ponderal em pacientes com sobrepeso ou obesidade.

  2. Evitar refeições de duas a três horas antes de dormir.

  3. Evitar tabaco/tabagismo.

  4. Evitar alimentos que potencializem o refluxo (p. ex.: café, chocolate, bebidas gasosas, alimentos picantes, ácidos, cítricos e gordurosos).

  5. Elevar a cabeceira da cama para melhorar sintomas noturnos.

  6. Preferir inibidores da bomba de prótons a antagonistas de receptores da histamina-2 para a cura da esofagite erosiva.

  7. Preferir inibidores da bomba de prótons a antagonistas de receptores da histamina-2 para manter a cicatrização da esofagite erosiva.

  8. Usar os inibidores da bomba de prótons de 30 a 60 minutos antes da refeição e não antes de dormir.

  9. Para pacientes com refluxo gastresofágico sem esofagite erosiva ou esôfago de Barrett que tiveram resolução dos sintomas após a terapia com inibidores da bomba de prótons, interrompa o uso contínuo do fármaco e prescreva o uso sintomático.

  10. Para pacientes que necessitam de terapia de manutenção, os inibidores da bomba de prótons devem ser administrados na dose mais baixa que controle efetivamente os sintomas ou mantém a remissão da esofagite de refluxo.

  11. Evitar a adição rotineira de tratamentos diante de falhas com uso dos inibidores da bomba de prótons.

  12. Manter inibidores da bomba de prótons por tempo indeterminado ou indicar cirurgia antirrefluxo para pacientes com esofagite grau C ou D pela classificação de Los Angeles.

  13. Evitar baclofeno (relaxante muscular de ação central) na ausência de provas objetivas de refluxo.

  14. Evitar fármacos procinéticos de qualquer tipo, a menos que haja evidência objetiva de gastroparesia.

  15. Evitar sucralfato, exceto para gestantes.

  16. Usar inibidores da bomba de prótons sob demanda ou intermitente para controle de pirose em pacientes com refluxo não erosivo.

Implicações

Confesso que aprendi muito com essas recomendações e vou modificar várias condutas; por exemplo, deixarei de valorizar tanto a radiografia de esôfago com contraste como exame diagnóstico isolado e de recomendar o uso de inibidores da bomba de prótons antes de dormir, também evitarei a prescrição de procinéticos antes da comprovação de gastroparesia e passarei a restringir o uso de sucralfato, exceto para gestantes.

Vivendo e aprendendo!  

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