COMENTÁRIO

O ano de 2021 na eletrofisiologia

Dr. Bruno Valdigem

Notificação

19 de janeiro de 2022

Os cardiologistas, especialmente os brasileiros, foram presenteados com diversas novidades em 2021. Seguem algumas importantes, que devemos manter no radar:

Implante do primeiro marca-passo sem eletrodos no Brasil

No Brasil, o primeiro marca-passo sem eletrodos foi implantado em novembro de 2021 em São Paulo pela equipe do Dr. Silas Galvão. Utilizado em diversos países, trata-se de um dispositivo cilíndrico de cerca de 2 cm de comprimento, que é fixado no ventrículo direito do paciente via cateterização da veia femoral.

O preço ainda é um ponto negativo; o aparelho oferece estimulação unicameral por um valor cerca de cinco vezes maior do que o do marca-passo convencional. Atualmente, dois fabricantes disputam o mercado dos chamados leadless pacemakers. A segurança e a durabilidade dos dispositivos foram testadas ao longo dos últimos anos, com uma extensa série de mais de 800 casos realizados na Europa entre 2018 e 2019, publicada em 2020 no periódico EP Europace. [1]

Cardioneuroablação como alternativa à estimulação cardíaca nas bradiarritmias funcionais [2]

O 71º capítulo da 12ª edição do livro do Dr. Braunwald (Heart Disease) contempla a cardioneuroablação como alternativa à estimulação cardíaca em pacientes com síncope recorrente refratária ao tratamento clínico. Vários entusiastas da técnica, como os Drs. Tolga Aksu e José Carlos Pachon, este último um dos idealizadores da técnica, são referenciados nesse capítulo.

A seleção dos pacientes ainda é um ponto a ser debatido. Enquanto alguns autores acreditam que a cardioneuroablação possa ser o tratamento definitivo da síncope vasovagal, a comunidade cientifica defende uma seleção mais cautelosa de pacientes nos quais a vagotonia causando resposta cardioinibitória é o componente principal.

O procedimento se assemelha a uma ablação de fibrilação atrial, mas o objetivo é lesionar os gânglios parassimpáticos localizados nos átrios. Complicações como lesão de nervo frênico, tamponamento e, mais frequentemente, taquicardia sinusal inapropriada já foram descritas na literatura. 

Novas tecnologias no rol da ANS [3]

O monitor de eventos implantável, também chamado de looper implantável, é um dispositivo semelhante a um bastão de cerca de 3 cm de comprimento e 3 mm de espessura, que registra continuamente a atividade elétrica do coração do paciente.

O aparelho, que é inserido no subcutâneo através de pequena incisão, permite o diagnóstico de síncope recorrente. Em 2021, o novo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) introduziu um de seus usos mais frequentes fora do Brasil: a pesquisa de fibrilação atrial em pacientes com história de acidente vascular cerebral (AVC) sem causa definida.

O estudo CRYSTAL AF demonstrou que quase um terço dos pacientes com síncope recorrente apresentam quadro de fibrilação atrial em até três anos, e portanto, são candidatos a anticoagulação oral. A inclusão do monitor de eventos implantável ao rol da ANS permitirá o diagnóstico e talvez a prevenção de novos eventos incapacitantes.

A crioablação, tecnologia de ablação de arritmias que usa o frio em vez do calor para a lesão tecidual, também entrou no rol da ANS. A segurança e a eficácia da crioablação são semelhantes às da ablação por radiofrequência na fibrilação atrial. Por outro lado, a crioablação é mais segura quando há necessidade de maior precisão da lesão (p.ex.: em vias anômalas localizadas próximo ao feixe de His ou em crianças pequenas), em troca de uma redução da eficácia.

Uso da radiofrequência no tratamento da miocardiopatia hipertrófica obstrutiva: duas grandes séries de casos

Em agosto de 2021, o Dr. Lawrentz publicou o acompanhamento de 41 pacientes, com descrição de pós-operatório e particularidades de algumas complicações relevantes. [4] Ele foi um dos pioneiros deste tipo de procedimento e tem a maior casuística publicada até o momento.

Em 2021, um grupo de autores nacionais, do qual me orgulho de fazer parte, publicou uma série de 12 casos com acompanhamento de um ano. Os resultados mostram redução de 70% do gradiente provocado e melhora de classe funcional em quase todos os pacientes. [5]

Os procedimentos são realizados em uma sala de hemodinâmica, com o paciente sob anestesia geral. Guiado por ecocardiografia transesofágica ou mapeamento eletroanatômico, o médico realiza a ablação com cateteres terapêuticos de eletrofisiologia por via retroaórtica ou transeptal no ponto da obstrução.

A técnica é utilizada quando a alcoolização septal não é viável pela ausência de artéria septal adequada (em 20% a 30% dos pacientes) ou caso o paciente não seja elegível para miectomia cirúrgica. 

A ablação de taquicardias ventriculares sem cateteres (radioterapia) é segura e eficaz

A maior série publicada até o momento rendeu um artigo na revista Nature. [6] Pacientes com taquicardia ventricular foram submetidos a mapeamento não invasivo – usando um colete especial para localizar a origem aproximada da taquicardia ventricular (TV) – e depois fizeram uma sessão de radioterapia focada no ponto encontrado.

Isso já foi objeto de publicação do mesmo grupo alguns anos atrás. A novidade é que alguns pacientes realizaram ressonância magnética após o procedimento e não houve incremento significativo da fibrose nessa região. A hipótese levantada foi de um realinhamento elétrico, um efeito potencialmente benéfico da radioterapia sobre a ativação elétrica do miocárdio.

Talvez em breve consigamos tratar pacientes com menos agressividade e quiçá maior taxa de sucesso – hoje a ablação de TV tem taxa de sucesso em média de 60% ao final de um ano.

Novas diretrizes de estimulação cardíaca e insuficiência cardíaca

Estimulação do sistema de condução ganha espaço tímido nas diretrizes, ao passo que a ablação de fibrilação atrial e o controle de ritmo avançam para classe I de indicação em pacientes com insuficiência cardíaca. A indicação de cardiodesfibriladores implantáveis para portadores de cardiopatia não isquêmica perde um pouco de força (no momento, IIa). [7]

Vamos aguardar esse ano de 2022 que recém começou! Acompanhem aqui as novidades!

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