COMENTÁRIO

Importantes "lacunas no conhecimento" sobre o diagnóstico e o tratamento da embolia pulmonar

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

13 de janeiro de 2022

A potencial gravidade da embolia pulmonar não admite demora nas nossas decisões. A força-tarefa para diagnóstico e manejo da embolia pulmonar aguda da European Society of Cardiology (ESC) destacou 10 mensagens práticas para orientar e atenuar as nossas dificuldades, que já resumimos recentemente no Medscape, [1] contudo, quando nos aprofundamos no tema, vemos que muitas dúvidas e controvérsias ainda persistem. Desse modo, vale a pena compartilhar as “lacunas no conhecimento” apontadas pela mesma força-tarefa: [2]

Diagnóstico

  • Ainda não sabemos o método ideal para ajustar o limiar do dímero D, com base na idade do paciente ou em combinação com a probabilidade clínica, que permita excluir o diagnóstico de embolia pulmonar e reduzir a realização de exames de imagem desnecessários.

  • Há controvérsias sobre o valor diagnóstico e a significância clínica dos defeitos de preenchimento de contraste subsegmentar isolados na angiotomografia pulmonar.

  • Não há evidências robustas da real necessidade de tratar a embolia pulmonar incidental com anticoagulantes em vez de conduta expectante.

  • Não há evidências robustas para recomendar a angiotomografia de “descarte triplo” (de doença arterial coronariana, embolia pulmonar e dissecção aórtica) de rotina em pacientes com dor torácica não traumática.

Avaliação da gravidade e do risco de morte precoce

  • Ainda não foi determinada a combinação ideal, clinicamente mais relevante (e níveis de corte) de preditores clínicos e bioquímicos de embolia pulmonar de risco intermediário associada à morte precoce, para identificar possíveis candidatos ao tratamento de reperfusão.

  • Faltam estudos prospectivos que confirmem a necessidade de avaliação do estado do ventrículo direito, além dos parâmetros clínicos, para diferenciar risco baixo do intermediário em pacientes com embolia pulmonar sintomática aguda.

Tratamento na fase aguda

  • Faltam estudos prospectivos randomizados sobre os riscos e benefícios das modalidades de reperfusão baseadas em cateteres em pacientes com embolia pulmonar de risco intermediário a alto.

  • Faltam evidências provenientes de estudos prospectivos sobre o valor da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO sigla do inglês, Extracorporeal Membrane Oxygenation) no tratamento da embolia pulmonar aguda de alto risco.

  • Permanece incerteza sobre o anticoagulante ideal e o esquema indicado para pacientes com insuficiência renal e CrCl < 30 mL/min.

  • Faltam estudos prospectivos que validem os critérios de seleção de pacientes para alta precoce e tratamento ambulatorial e, particularmente, para a necessidade de avaliação do ventrículo direito com métodos de imagem e/ou marcadores de laboratório.

Tratamento crônico e prevenção da recorrência

  • Com o crescente uso de anticoagulantes orais diretos, faz-se necessária uma revisão do valor clínico e das implicações terapêuticas dos modelos e escores que avaliam os riscos de recorrência e de sangramento sob anticoagulação.

  • Há uma carência de estudos que confirmem a eficácia do tratamento estendido com dose reduzida de apixabana ou rivaroxabana em pacientes com alto risco de recorrência de embolia pulmonar.

  • Faltam evidências sobre segurança e eficácia do uso de anticoagulantes orais diretos no tratamento de pacientes oncológicos com embolia pulmonar, bem como sobre o esquema anticoagulante após os primeiros seis meses e o momento ideal para interromper o tratamento anticoagulante.

Embolia pulmonar na gestação

  • Faltam estudos prospectivos adequados sobre algoritmos de diagnóstico que utilizem técnicas modernas de imagem e baixas doses de radiação na gestação.

  • Há controvérsias sobre dose e esquema ideais da heparina de baixo peso molecular para o tratamento de embolia pulmonar durante a gestação.

  • Os anticoagulantes orais diretos são contraindicados para gestantes, mas pouco se sabe sobre os possíveis problemas associados à exposição inadvertida a esses fármacos.

Sequelas em longo prazo

  • Faltam dados validados sobre a estratégia de acompanhamento ideal, incluindo exames necessários, de pacientes com persistência sintomas e limitação funcional após embolia pulmonar aguda.

  • Há uma carência de estudos de coorte bem elaborados que validem a avaliação adicional para o diagnóstico de hipertensão pulmonar crônica após um quadro de embolia pulmonar aguda em pacientes assintomáticos.

Enfim, o tema embolia pulmonar é repleto de dúvidas (e até algumas contradições no próprio documento da força-tarefa), mas saber o que não sabemos aprimora o conhecimento, aumenta a visão crítica e, até mesmo, a segurança para conduzir os nossos pacientes.

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