Plasmaférese experimental parece promissora para tratar crises de fibrose pulmonar idiopática

Richard Mark Kirkner

Notificação

13 de janeiro de 2022

Dependendo da gravidade, a letalidade das crises de fibrose pulmonar idiopática pode ser ≥ 90%, mas um esquema experimental, que reduz a quantidade de autoanticorpos, demonstrou melhorar significativamente a sobrevida, os níveis de oxigênio e a distância no teste de caminhada, segundo um pequeno estudo preliminar publicado no periódico on-line PLOS ONE.

"É um estudo preliminar, mas é muito animador", disse em uma entrevista o médico Dr. Amit Gaggar, Ph.D., professor titular de medicina na University of Alabama at Birmingham (UAB), Estados Unidos. "Na verdade, não há tratamento para as crises de fibrose pulmonar, e a letalidade é extremamente alta, de modo que é realmente fundamental que comecemos a pensar em opções terapêuticas inovadoras", afirmou o Dr. Amit, que não participou do estudo.

O responsável pela pesquisa, o médico Dr. Steven R. Duncan, também da UAB, reconheceu que o tratamento experimental tem seus críticos. "Houve uma imensa parcialidade contra o papel do tratamento imunológico na fibrose idiopática, embora isso pareça estar diminuindo", disse o pesquisador.

O estudo preliminar tratou 24 pacientes que apresentaram crises de fibrose pulmonar idiopática com um esquema de 19 dias denominado redução de autoanticorpos com três modalidades: plasmaférese terapêutica, rituximabe e imunoglobulina intravenosa. O tratamento habitual das crises de fibrose pulmonar idiopática é feito com antibióticos e corticoides.

O Dr. Steven liderou o único outro estudo de redução de autoanticorpos nas crises de fibrose pulmonar idiopática, que foi publicado no periódico on-line PLOS ONE em 2015. O estudo preliminar mais recente é precursor de um ensaio clínico randomizado de fase 2 do National Heart, Lung e Blood Institute dos EUA chamado STRIVE-IPF, atualmente recrutando pacientes em seis centros.

No estudo preliminar, 10 pacientes sobreviveram pelo menos um ano, uma sobrevida global de 42%. A sobrevida global em um, três e seis meses foi de 67%, 63% e 46%, respectivamente. O estudo não pôde identificar as caraterísticas dos sobreviventes comparados aos que não sobreviveram, embora este último grupo tenha tido tendência a maior necessidade inicial de oxigênio. Entre os 10 pacientes que precisaram de menos de 25 L/min de aporte de oxigênio (O2), a sobrevida foi de 57%. Entre os pacientes que precisaram de mais de 25 L/min, a sobrevida foi de 20% (P = 0,07). Apenas um dos cinco pacientes que precisaram de > 40 L/min sobreviveu durante um ano (P = 0,36).

Após o esquema de 19 dias, 15 pacientes (63%) apresentaram queda significativa da necessidade de aporte de O2, de uma média de 15 L/min para 3 L/min (P = 0,0007). Treze (87%) pacientes que estavam em uso de antifibróticos (pirfenidona ou nintedanibe) no início do estudo precisaram de menos O2 e/ou aumentaram a distância no teste de caminhada, em comparação aos cinco que não receberam nenhum dos medicamentos (P = 0,15), embora a sobrevida em um ano não tenha variado muito com o uso de antifibróticos.

O mecanismo da redução dos anticorpos é filtrar os linfócitos B cujos infiltrados são tipicamente encontrados no pulmão dos pacientes com crise de fibrose pulmonar idiopática, disse Dr. Steven. O esquema é feito por meio de nove plasmaféreses terapêuticas ao longo de 15 dias, duas administrações de 1 g de rituximabe intravenoso no período e 0,5 g/kg/dia de imunoglobulina venosa do 16º ao 19º dia.

"A plasmaférese se livra rapidamente dos anticorpos", disse Dr. Steven em uma entrevista. "É a base para várias doenças mediadas por autoanticorpos, como a miastenia grave".

Embora a plasmaférese terapêutica remova os linfócitos B, estes tendem a ressurgir, daí o tratamento com o rituximabe, disse. A imunoglobulina venosa inibe ainda mais a atividade dos linfócitos B. "A imunoglobulina venosa provavelmente funciona em grande parte pela inibição retrógrada dos linfócitos B que sobreviveram ao rituximabe", disse Dr. Steven.

O pesquisador acrescentou que com a plasmaférese terapêutica e o rituximabe os pacientes "às vezes têm uma resposta ótima", mas depois recidivam. "Desde quando acrescentamos a imunoglobulina venosa, temos visto muito menos recidivas", disse o autor. "E curiosamente, quando recidivam, podemos recuperá-los repetindo o tratamento".

O estudo preliminar não deixa claro quais pacientes se beneficiariam mais com o tratamento triplo, mas dá algumas pistas. "Descobrimos que os pacientes com níveis mais altos de anticorpos contra as células epiteliais tendem a se sair melhor, e aqueles com doença menos grave, ou seja, menor comprometimento da troca gasosa precisando de menos O2, tendem a se sair bem", disse Dr. Steven. O ensaio STRIVE deve servir para identificar biomarcadores específicos, disse o pesquisador.

O Dr. Amit concordou que é "ainda é muito cedo para dizer" quais pacientes se beneficiariam. "Certamente, os pacientes que sofrem crises seriam de grande interesse", disse o especialista, "mas é possível que este tipo de tratamento também mostre benefício em outras doenças pulmonares crônicas associadas a crises".

O professor observou que o estudo preliminar se concentrou em um tipo de autoanticorpo gerado pelas células epiteliais. "Em muitos desses estudos, nos quais nos restringimos a um único tipo de autoanticorpos, podemos estar vendo a ponta do iceberg", disse Dr. Amit. "Podem existir autoanticorpos gerados por outras células no pulmão ou no organismo que também sejam patogênicos. Isso é algo realmente poderoso, porque este é um subgrupo de autoanticorpos, mas ainda assim tiveram esse tipo de impacto neste pequeno estudo".

O estudo STRIVE está programado para ser concluído em setembro de 2022.

O Dr. Steven R. Duncan informou relações comerciais com as empresas Novartis e Tyr Pharma fora escopo deste estudo. O Dr. Amit Gaggar informou não ter conflitos de interesses.

PLoS One. Publicado on-line em 23 de novembro de 2021. Texto completo

Richard Mark Kirkner é jornalista especializado em medicina, que atua nos EUA.

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