Inibidores SGLT2 na atenção primária: "colocando a mão na massa" para melhorar os desfechos na insuficiência cardíaca

Adam Leitenberger

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12 de janeiro de 2022

Os inibidores do cotransportador 2 (da bomba) de sódio-glicose (SGLT2, do inglês Sodium Glucose Cotransporter-2) foram descritos como um avanço revolucionário em relação ao tratamento de pacientes com diabetes tipo 2, particularmente daqueles com doença cardiovascular e renal concomitantes.

Mas esta classe relativamente nova recentemente pulou para a cardiologia também, com Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovando a dapagliflozina e a empagliflozina para tratar a insuficiência cardíaca com diminuição da fração de ejeção.

Diante dos vários benefícios comprovados para doenças que frequentemente se superpõem, os inibidores do SGLT2 passaram a ser uma ferramenta importante para os médicos generalistas e para os especialistas. Mas sua implementação sistemática para tratar a insuficiência cardíaca continua sendo complexa, e pode ser difícil saber qual médico deve iniciar o tratamento para os pacientes com esta indicação.

Especialistas disseram ao Medscape que os médicos do atendimento primário poderiam assumir a identificação dos pacientes com insuficiência cardíaca que se beneficiariam de um inibidor do SGLT2 ou dar outra forma de apoio ao atendimento multidisciplinar necessário em até 22% dos casos de pacientes com diabetes tipo 2 cursando com insuficiência cardíaca.

Médicos generalistas: a linha de frente na insuficiência cardíaca

Os inibidores do SGLT2 diminuem a glicemia por bloqueio da reabsorção renal de glicose. Também aumentam, pelo menos transitoriamente, a excreção urinária de sódio, o que, junto com vários outros mecanismos, pode benefíciar no tratamento da insuficiência cardíaca

O Dr. Mikhail Kosiborod, médico, diretor de pesquisa cardiometabólica no Saint Luke's Mid America Heart Institute, professor de medicina na University of Missouri-Kansas City e coautor do ensaio DAPA-HF, que levou à aprovação da dapagliflozina para insuficiência cardíaca com diminuição da fração de ejeção pela FDA, disse que o atendimento primário é "absolutamente fundamental" para a implementação efetiva desta classe de medicamentos para tratar a insuficiência cardíaca, que irá acometer até uma em cada cinco pessoas em algum momento da vida.

"Os médicos do atendimento primário são a chave para a prevenção eficaz", disse Dr. Mikhail. "Estes profissionais atendem a maioria dos pacientes que ainda não teve nenhum evento cardiovascular ou renal, e quem não tem acesso ao atendimento especializado. São realmente a linha da frente da defesa em termos de prevenção e, em muitos casos, de tratamento da insuficiência cardíaca, do diabetes, e da doença renal crônica".

A implementação da rotina de atendimento continua sendo uma importante necessidade não atendida para os pacientes com insuficiência cardíaca com diminuição da fração de ejeção. Atualmente conhecido como "tratamento quádruplo", com o acréscimo dos inibidores do SGLT2, que reduz o risco de morte em 73% em dois anos, a rotina de atendimento anterior era conhecida como "tratamento triplo", formado pela associação de um inibidor do receptor da angiotensina-inibidor da neprilisina + betabloqueador + antagonista do receptor de mineralocorticoide. Pesquisas anteriores mostram que menos de 25% dos pacientes elegíveis paro tratamento triplo o receberam.

Muitas vezes, são necessários anos para que novos tratamentos eficazes cheguem aos pacientes após obterem bons resultados nos ensaios clínicos e serem incluídos nas diretrizes de conduta. Para ajudar a superar a inércia clínica na insuficiência cardíaca, o Dr. Silvio Inzucchi, médico e chefe do Departamento de Endocrinologia da Yale University School of Medicine, nos EUA, e pesquisador no ensaio clínico DAPA-HF, recomendou uma abordagem de “todo mundo com a mão na massa”.

"Cada consulta, seja com um médico do atendimento primário, um cardiologista ou um endocrinologista, é uma oportunidade de melhorar o cuidado", disse Dr. Silvio. "Se você estiver atendendo um paciente com insuficiência cardíaca que não toma um inibidor do SGLT2, considere definitivamente começar, desde que não haja nenhuma contraindicação, e mantenha os especialistas envolvidos no caso informados".

O Dr. Kenny Lin, médico e professor de medicina clínica da família na Georgetown University School of Medicine, nos EUA, disse que os médicos generalistas estão bem preparados para prescrever os inibidores do SGLT2 para insuficiência cardíaca quando houver indicação, dependendo da gravidade da doença.

"Os médicos generalistas estão perfeitamente aptos a prescrever inibidores do SGLT2 para os pacientes com insuficiência cardíaca estável que talvez vão ao cardiologista uma ou duas vezes por ano – ou simplesmente não o fazem", disse o Dr. Kenny. "Por outro lado, em relação aos pacientes com insuficiência cardíaca instável apresentando exacerbações e necessidade de hospitalizações frequentes, eu provavelmente me sentiria mais confortável com a cardiologia assumindo esse tratamento, dado que esta é uma incorporação bem recente à rotina terapêutica em caso de insuficiência cardíaca".

Trabalho em equipe é a chave da comunicação

Tanto os generalistas quanto os especialistas podem ter preocupações de ordem prática e de segurança sobre o início de um inibidor do SGLT2 para pacientes com insuficiência cardíaca, sem diabetes tipo 2. Os especialistas concordaram que estas preocupações podem ser mitigadas por meio uma boa comunicação entre os profissionais de saúde.

Uma recente enquete do American College of Cardiology (ACC) mostrou que a barreira mais comum encontrada pelos cardiologistas na hora de prescrever um inibidor do SGLT2 (29,8%) é o risco de hipoglicemia, que pode ocorrer nos pacientes com diabetes que também usam insulina ou sulfonilureia. Nestes casos, os cardiologistas e os especialistas em diabetes podem trabalhar juntos para ajustar a dose do esquema hipoglicemiante, se necessário.

"Basta manter todos informados", disse Dr. Silvio. "Para os pacientes que usam insulina e são acompanhados por um endocrinologista, você pode querer sinalizar de modo que a dose de insulina possa ser ajustada quando já houver um controle estrito. Se um cardiologista ou endocrinologista estiver tratando do paciente, pelo menos os copie na sua avaliação."

Os médicos do atendimento primário também podem estar mais à vontade para orientar os pacientes sobre a higiene genital, a fim de prevenir infeções por fungos genitais – efeito colateral comum dos inibidores do SGLT2, que normalmente ocorre no inicio do tratamento – ou tratar esta infecção, caso ocorra.

Apesar dessas questões de segurança, e raras potenciais complicações, como a cetoacidose diabética, os médicos do atendimento primário devem saber que os inibidores do SGLT2 são geralmente bem tolerados e fáceis de prescrever, disse Dr. Mikhail.

"É um comprimido por dia, não há necessidade de escalonar a dose, não há muitas interações farmacológicas com que se preocupar e são medicamentos que tendem a ser bem tolerados", disse o Dr. Mikhail. "Por isso, são tão fáceis de utilizar quanto tudo o que já tivemos no arsenal de insuficiência cardíaca".

Dada a velocidade com que os inibidores do SGLT2 agem, com os benefícios para o tratamento da insuficiência cardíaca ocorrendo em apenas algumas semanas nos ensaios clínicos randomizados, o Dr. Mikhail disse que o atraso é uma consequência importante de cada oportunidade perdida de iniciar esse medicamento para os pacientes com indicação, a fim de prevenir a progressão da doença.

"Os pacientes com insuficiência cardíaca vão a vários generalistas e especialistas, então o médico que deve prescrever os inibidores do SGLT2 é aquele que tiver a oportunidade de fazê-lo", disse Dr. Mikhail. "Especialmente na insuficiência cardíaca, esses medicamentos têm revelado aumentar da sobrevida, melhorar do bem-estar e contribuir para que os pacientes permaneçam fora do hospital. Existe uma oportunidade perdida em termos de tempo quando esperamos desnecessariamente para iniciar esse tratamento eficaz".

Embora o ensino continuado focado no uso de inibidores do SGLT2 para insuficiência cardíaca esteja apenas começando a ser direcionado aos médicos do atendimento primário, o Dr. Kenny disse que espera que os médicos de atendimento primário desempenhem um papel cada vez maior em sua implementação.

"Acho que os médicos do atendimento primário terão dúvidas sobre a escolha do inibidor do SGLT2 e a dose para tratar a insuficiência cardíaca nos pacientes sem diabetes", disse Dr. Kenny. "Mas eu espero que, à medida que a prescrição destes medicamentos se torne mais comum, fiquemos tão confortáveis quanto ao prescrever diuréticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina e outros medicamentos usados para tratar a insuficiência cardíaca".

Os Drs. Mikhail Kosiborod e Silvio Inzucchi informaram relações comerciais com várias empresas farmacêuticas. O Dr. Kenny Lin informou não ter conflitos de interesses relevantes.

Adam Leitenberger é jornalista, especializado em medicina. Atua nos EUA, cobrindo uma ampla gama de especialidades médicas. Siga-o no Twitter: @adamleitenberg.

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