Novas revelações sobre os melhores adjuvantes em caso de flutuação motora na doença de Parkinson

Erik Greb

Notificação

10 de janeiro de 2022

Os agonistas da dopamina e os inibidores da reabsorção da dopamina parecem ter igual eficácia para a doença de Parkinson e as flutuações motoras não controladas pela levodopa, no entanto, alguns inibidores da reabsorção da dopamina são mais eficazes do que outros.

Em um "ensaio clínico pragmático de vida real", a pontuação média da mobilidade no Parkinson's Disease Questionnaire com 39 itens (QDP-39) foi de 2,4 pontos a mais para pacientes que receberam um agonista de dopamina adjuvante versus pacientes que receberam inibidor da reabsorção da dopamina; mas essa diferença não foi estatisticamente significativa.

A pontuação da mobilidade foi melhor para os participantes que receberam inibidores da monoamina oxidase tipo B do que para os que receberam inibidores da catecol-O-metiltransferase.

"Para surpresa de muita gente, o acréscimo de um inibidor da monoamina oxidase tipo B foi tão eficaz quanto ou mais do que o acréscimo de um agonista da dopamina, este último sendo mais caro", disse para o Medscape o Dr. Richard Grey, Ph.D., pesquisador responsável e professor emérito de estatística médica da University of Oxford no Reino Unido.

"Embora as diferenças sejam pequenas, favorecem os medicamentos mais baratos; então faz sentido usá-los", disse Dr. Richard.

Os achados foram publicados on-line em 28 de dezembro no periódico JAMA Neurology.

Comparação direta

Mesmo com a levodopa, pacientes com doença de Parkinson costumam apresentar discinesias e flutuações motoras com o tempo. Neste ponto do curso da doença, o tratamento adjuvante com agonistas da dopamina ou inibidores da reabsorção da dopamina, como os inibidores da monoamina oxidase tipo B e os inibidores da catecol-O-metiltransferase, pode ajudar a resolver esses sintomas.

Entretanto, até o momento não havia nenhuma pesquisa comparando diretamente essas duas classes de medicamentos ou a eficácia dos inibidores da monoamina oxidase tipo B e da catecol-O-metiltransferase.

O estudo em tela, conhecido como PD MED, recrutou 500 pacientes com doença de Parkinson idiopática evoluindo com complicações motoras que não puderam ser controladas com a levodopa, sendo necessário o acréscimo de outra classe farmacológica.

"Antes do PD MED, não existiam ensaios clínicos comparando diretamente as principais classes farmacológicas utilizadas, uma com a outra", disse Dr. Richard.

Os pacientes foram designados aleatoriamente (1:1) para receber um agonista da dopamina, um inibidor da catecol-O-metiltransferase ou um inibidor da monoamina oxidase tipo B. Os médicos puderam escolher qualquer medicamento da classe atribuída que considerassem adequado.

Os grupos de estudo não foram cegados devido à longa duração do ensaio clínico e à necessidade de ajustes da dose.

O desfecho primário foi o estado funcional, avaliado pelo domínio da mobilidade no QDP-39. Os desfechos secundários incluíram outros domínios contidos no QDP-39, a pontuação total no QDP-39 e a adesão ao tratamento. Os pacientes e seus acompanhantes fizeram relatórios antes da randomização, no sexto mês, em um ano e a seguir uma vez por ano.

A média de idade dos participantes foi de 73 anos e 62,8% eram homens. As características demográficas ao início do estudo foram semelhantes entre os grupos de tratamento.

Os principais fármacos escolhidos como agonista da dopamina foram o ropinirol (43,2%) e o pramipexol (35,0%). Os inibidores da monoamina oxidase tipo B mais usados foram a selegilina oral (51,6%), a rasagilina (29,5%) e a selegilina sublingual (13,8%). A maioria dos pacientes (90,8%) designados para receber um inibidor da catecol-O-metiltransferase recebeu entacapona.

Diferenças de mobilidade

Os números de interrupção do tratamento em um ano foram semelhantes para os agonistas da dopamina (30%), os inibidores da monoamina oxidase tipo B (38%) e os inibidores da catecol-O-metiltransferase (36%). Os números de interrupção do tratamento em cinco anos também foram semelhantes.

Idade mais avançada foi o único fator ao início do estudo associado à adesão ao tratamento, a ocorrência de eventos adversos foram o principal motivo de interrupção do tratamento em todas as classes farmacológicas.

Na mediana de acompanhamento de 4,5 anos, a pontuação da mobilidade do QDP-39 foi de 2,4 pontos a mais no grupo do agonista da dopamina em comparação aos grupos do inibidor da monoamina oxidase tipo B e da catecol-O-metiltransferase combinados, mas esta diferença não foi estatisticamente significativa. Os pesquisadores também não encontraram diferenças significativas entre os dois grupos por outras medidas.

Entretanto, a pontuação de mobilidade do QDP-39 foi de significativos 4,2 pontos a mais no grupo do inibidor da monoamina oxidase tipo B do que no grupo do inibidor da catecol-O-metiltransferase (P = 0,03). O grupo do inibidor da monoamina oxidase tipo B também apresentou maior pontuação nas atividades cotidianas (4 pontos, P = 0,03), bem-estar emocional (4,4 pontos, P = 0,009) e apoio social (3,7 pontos, P = 0,01).

A incidência de demência foi menor no grupo do inibidor da monoamina oxidase tipo B (32%) do que no grupo inibidor da catecol-O-metiltransferase (37%), bem como a ocorrência de morte (55% vs. 63%, respectivamente). Entretanto, nenhuma das diferenças foi estatisticamente significativa.

A mobilidade e a qualidade de vida em geral foram melhores com o acréscimo de um agonista de dopamina ou um inibidor da monoamina oxidase tipo B em comparação ao acréscimo de um inibidor da catecol-O-metiltransferase, segundo os relatos dos pacientes.

O Dr. Richard indicou que o estudo PD MED recrutou pacientes típicos que receberam tratamento como o fariam em um consultório na vida real. Além disso, o número de pacientes foi suficientemente grande para assegurar a confiabilidade estatística dos achados.

"Os resultados podem ser confiáveis e são generalizáveis para a prática de rotina", disse Dr. Richard.

Forças e limitações

Convidado pelo Medscape para comentar o estudo, o médico Dr. Peter Hedera, Ph.D., professor da cátedra Raymond Lee Lebby Endowed Chair of Parkinson’s Disease Research e diretor do Movement Disorders Program na University of Louisville, nos Estados Unidos, disse que existem poucos ensaios clínicos farmacológicos comparativos diretos.

Contudo, as limitações impostas ao exercício profissional dos médicos do estudo, necessárias para comparar as diversas classes farmacológicas, introduziram uma certa artificialidade no estudo, disse Dr. Peter, que não participou da pesquisa.

"Seria comum usar a associação da inibição da catecol-O-metiltransferase e da monoamina oxidase tipo B juntas", observou o comentarista.

A vantagem dos inibidores da monoamina oxidase tipo B reside no maior efeito nos outros sintomas, exceto os motores, em comparação aos inibidores da catecol-O-metiltransferase, disse o especialista. "É quase injusto compará-los, porque a farmacologia é muito mais complexa para a inibição da monoamina oxidase tipo B", disse Dr. Peter.

Esta diferença pode explicar parcialmente a aparente superioridade dos inibidores da monoamina oxidase tipo B em relação aos inibidores da catecol-O-metiltransferase.

"Ainda assim é um bom estudo, muito útil para a demonstração do valor relativo dessas classes de medicamentos como tratamento adjuvante", disse Dr. Peter.

A levodopa continua sendo a pedra angular do tratamento da doença de Parkinson, mas existem limitações para sua dose máxima, acrescentou o comentarista.

"Se o controle motor não tiver sido obtido e houver indicação de tratamento adjuvante, não devemos hesitar em fazê-lo", concluiu Dr. Peter.

O estudo foi financiado pelo Health Technology Assessment Program do National Institute for Health Research (NIHR) do Reino Unido, Department of Health and Social Care do Reino Unido, Medical Research Council do Reino Unido e Parkinson's UK. O Dr. Richard Gray recebeu subsídios do Health Technology Assessment Program of the UK NIHR durante o estudo. Dr. Peter Hedera informou não ter conflitos de interesses.

JAMA Neurology. Publicado on-line em 28 de dezembro de 2021. Abstract

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