COMENTÁRIO

Dez orientações práticas de conduta na embolia pulmonar aguda

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

5 de janeiro de 2022

A embolia pulmonar tem múltiplas facetas e diagnósticos diferenciais. A sua potencial gravidade exige agilidade no diagnóstico e no tratamento, com uma margem de erro tolerável muito estreita.

Abaixo, resumo 10 orientações práticas e simples destacadas pela força-tarefa para diagnóstico e manejo da embolia pulmonar aguda da European Society of Cardiology (ESC), [1] que podem atenuar as nossas dificuldades:

  1. Em pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica, realize o ecocardiograma de cabeceira como um passo rápido e imediato para diferenciar a suspeita de embolia pulmonar alto risco de outras situações agudas que representam risco de vida.

  2. Diante da suspeita de embolia pulmonar aguda, enquanto o exame diagnóstico estiver em andamento, institua a anticoagulação o mais rapidamente possível — a menos que o paciente esteja sangrando ou tenha contraindicação absoluta.

  3. Use algoritmos diagnósticos recomendados e validados para embolia pulmonar, incluindo a avaliação padronizada da probabilidade clínica (pré-teste) e o exame de dímero D, a fim de evitar exames de imagem desnecessários, caros e potencialmente prejudiciais.

  4. Se a angiotomografia sugerir embolia pulmonar subsegmentar única, considere a possibilidade de um achado falso-positivo. Vale a pena buscar uma segunda opinião para evitar erro diagnóstico e anticoagulação desnecessária.

  5. A confirmação de embolia pulmonar, sem instabilidade hemodinâmica, requer avaliação de risco adicional envolvendo achados clínicos, avaliação do tamanho e/ou função do ventrículo direito e biomarcadores laboratoriais, conforme apropriado, a fim de decidir sobre a necessidade de tratamento ou monitoramento de reperfusão para pacientes de alto risco ou considerar a alta precoce e continuação da anticoagulação ambulatorial para pacientes de baixo risco.

  6. Em pacientes com embolia pulmonar de alto risco, selecione a melhor opção de reperfusão (trombólise sistêmica, embolectomia cirúrgica ou tratamento por cateter) considerando o perfil de risco do paciente e os recursos disponíveis. Esses tratamentos devem estar disponíveis como uma opção para pacientes de risco alto/intermediário que apresentem agravamento do quadro.

  7. Se não houver contraindicação, prefira um anticoagulante oral direto aos “tradicionais” tratamentos com heparina ou anti-vitamina K.

  8. Após um primeiro episódio de embolia pulmonar o risco de recorrência de tromboembolia venosa persiste ao longo da vida (exceto quando a embolia pulmonar aguda tiver sido provocada por um forte fator de risco transitório/reversível), portanto, recomenda-se que o paciente volte a ser avaliado após os primeiros três a seis meses de anticoagulação, considerando os benefícios/riscos e a preferência do paciente em relação à terapia, além de acompanhamento periódico regular.

  9. Diante da suspeita de embolia pulmonar em gestantes, considere os algoritmos diagnósticos, incluindo tomografia pulmonar ou mapeamento ventilação/perfusão, que podem ser usados com segurança durante a gestação.

  10. Após uma embolia pulmonar aguda, os pacientes devem ser seguidos e devidamente avaliados para sinais de recidiva de tromboembolia venosa, câncer, complicações hemorrágicas de anticoagulação, limitação funcional ou hipertensão pulmonar tromboembólica crônica.

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