INFECTO 2021: interações medicamentosas e ausência de resposta imunitária à terapia antirretroviral

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

3 de janeiro de 2022

Várias questões podem ser desafiadoras na abordagem clínica de pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (VIH). É o caso, por exemplo, das potenciais interações medicamentosas e da ausência de resposta imunitária à terapia antirretroviral. Esses dois aspectos foram destaque no primeiro dia do XXII Congresso Brasileiro de Infectologia (INFECTO 2021), evento da Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI), que foi realizado de 14 a 17 de dezembro em formato híbrido – presencial e on-line.

Interações medicamentosas

Durante sua apresentação no Curso de Educação em Virologia ministrado no congresso, o Dr. David Back, PhD, professor de farmacologia da University of Liverpool, no Reino Unido, comentou que a multimorbidade é mais prevalente em pessoas vivendo com VIH do que na população geral e que a questão se agrava com o avanço da idade e a polifarmácia. [1,2]

Segundo o especialista, as interações medicamentosas podem reduzir a eficácia dos fármacos usados no tratamento do VIH e de outras medicações coadministradas, bem como causar efeitos colaterais e gerar gastos extras. Frente a esse cenário, as diretrizes reconhecem a necessidade de atenção às potenciais interações droga-droga (PDDI) em pacientes com VIH.

O Dr. David lembrou que os esquemas terapêuticos potencializados (boosted) e os inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (ITRNN) mais antigos são associados a um risco mais elevado de interação medicamentosa. Dados de um estudo francês mostraram, por exemplo, que a combinação de inibidores de protease potencializados com esteroides ou drogas cardiovasculares aumentou o risco de interação medicamentosa. [3]

Os inibidores de integrase não potencializados mudaram o cenário das interações medicamentosas, disse o palestrante. Ele também afirmou que existem diferenças entre os fármacos, então é necessário avaliar.

Segundo o professor, o esquema duplo com dolutegravir/lamivudina apresenta baixo risco de interação medicamentosa. Em alguns casos, no entanto, é necessário atenção: por exemplo, como o dolutegravir aumenta a exposição plasmática de metformina, [4] em caso de uso concomitante de dolutegravir/lamivudina e metformina, deve-se considerar o ajuste da dose do hipoglicemiante ao iniciar ou suspender o uso do antirretroviral, a fim de manter o controle glicêmico. “Preocupa-me mais quando temos uma disfunção renal moderada, porque há um efeito duplo”, disse.

Alguns fármacos, por outro lado, podem diminuir o efeito do antirretroviral. “É importante notar que, em uso de rifampicina, é possível usar 50mg adicionais de dolutegravir no regime dolutegravir/abacavir/lamivudina ou dolutegravir/lamivudina. Essa medida, porém, não é possível no esquema dolutegravir/rilpirivina, devido à indução de ambos os agentes”, pontuou o professor.

O tratamento da infecção pelo SARS-CoV-2 em pacientes vivendo com o VIH também exige atenção. Observando a ação dos antirretrovirais e dos medicamentos usados no tratamento da covid-19, “verificamos algumas interações, entre elas, com a dexametasona", afirmou o Dr. David, explicando que, no caso de pacientes em uso do esquema com dolutegravir/rilpivirina, os especialistas da University of Liverpool[5] orientam que, embora a interação com a dose de dexametasona usada no tratamento da covid-19 (6 mg/dia) provavelmente seja modesta, o fármaco seja substituído por 200 mg/dia de hidrocortisona intravenosa (IV). Se a dexametasona for mantida, uma alternativa seria aumentar a dose de rilpivirina para 50 mg uma vez ao dia até aproximadamente duas semanas após o final do tratamento com a dexametasona, visto que a redução da concentração de rilpivirina pode persistir por até 14 dias após a interrupção da dexametasona.

Ausência de resposta imunitária

Os profissionais devem ficar atentos à queda abrupta de CD4 no tratamento de pessoas vivendo com VIH, pois podem estar diante de “não respondedores imunológicos”. Esse quadro, segundo a literatura, ocorre quando o paciente, após um ano de carga viral indetectável, tem uma estagnação na evolução do nível de CD4, isto é, ele para de subir pelo menos em 30% e permanece em um patamar < 200 células/mm3. [6]

Segundo o médico infectologista Dr. Ricardo Sobhie Diaz, professor da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) e chefe do Laboratório de Retrovirologia da mesma instituição, a ausência de resposta imunitária é preocupante por estar associada a um risco elevado de doenças como leucemia, pneumocistose e tuberculose.

Uma das causas mais estudadas para a ausência de resposta imunitária, segundo o Dr. Ricardo, é a fibrose do sistema linfoproliferativo em decorrência da replicação viral. Ele explica que começar o tratamento antirretroviral com CD4 muito baixo pode levar a uma maior duração da doença. “Além disso, há chance de não reconstituirmos plenamente o sistema imune, porque a doença inflamatória crônica causada pelo VIH tem como consequência a fibrose”, afirmou.

Outros fatores, por exemplo, imunossenescência, ativação de células T CD4+ e CD8+ e toxicidade de alguns antirretrovirais, tal como análogos da timidina, [7] também podem estar associados à ausência de resposta imunitária nos pacientes vivendo com VIH.

Segundo o Dr. Ricardo, a literatura reforça a importância de atenção a esse quadro. Um estudo realizado no Reino Unido com mais de 20.000 pacientes mostrou que quando se trata um paciente com VIH, “deixá-lo com carga viral indetectável e CD4 normal”, a expectativa de vida pode aumentar a ponto de ficar maior do que a de quem não tem a infecção. [8] “O VIH protege. Se o caso é o dos ‘não respondedores imunológicos’ (carga viral indetectável, mas CD4 inferior a 200 células/mm3), a expectativa de vida fica mais baixa, mostrando que o processo inflamatório crônico persistente desgasta órgãos e tecidos e pode diminuir a expectativa de vida mesmo sem haver infecção crônica”, afirmou. Apesar disso, o médico lembrou que ainda não há um tratamento específico capaz de melhorar a resposta imunitária desses pacientes.

O curso de Educação em Virologia contou com outras apresentações e foi aberto pelo médico Dr. Mauro Schechter, professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), da Johns Hopkins University e da University of Pittsburgh, nos Estados Unidos, e presidido pela médica Dra. Tânia Vergara, pesquisadora do Laboratório de Retrovirologia da Unifesp e presidente da Sociedade de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro (Sierj).

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