COMENTÁRIO

Digital Health na cefaleia: contribuições acadêmicas e clínicas

Dr. Renan Domingues

Notificação

22 de dezembro de 2021

Colaboração Editorial

Medscape &

Cefaleias são altamente prevalentes. Mais da metade dos adultos no Brasil tiveram algum tipo de cefaleia nos últimos 12 meses. [1] A migrânea, maior responsável por busca de atendimento médico dentre todas as cefaleias, atinge 15% da população brasileira. [2] Além disso, a cefaleia pode causar grande incapacidade. A migrânea representa a maior causa de incapacidade temporária em pessoas de 25 a 49 anos. [3]

Apesar disso, o acesso ao tratamento das cefaleias e da migrânea é baixo. Cerca de 40% dos pacientes com migrânea têm indicação de tratamento profilático, contudo, segundo um estudo europeu, apenas 2,4% a 13,7% da população diagnosticada com migrânea recebe profilaxia. [4] No Brasil, um paciente com migrânea crônica demora em média 17 anos até obter acesso a um serviço especializado na doença. [5] Diante deste cenário, e em paralelo à crescente presença da tecnologia digital na área da saúde, discute-se se a tecnologia pode contribuir para aumentar o acesso a tratamentos com eficácia científica comprovada.

Neste artigo, revisamos o uso de modalidades de saúde digital e as evidências do seu potencial benefício no atendimento a pacientes com cefaleia.

Teleconsulta

A teleconsulta é uma modalidade de atendimento em que há interação síncrona entre médico e pacientes através de vídeo conferência. No Brasil, a teleconsulta recebeu regulamentação provisória há pouco tempo, podendo ser empregada em diversos casos por neurologistas, inclusive para o tratamento de cefaleias. [6]

A eficácia da teleconsulta para o atendimento de pacientes com cefaleia foi avaliada em uma série de estudos realizados na Noruega, que compararam o atendimento presencial com o atendimento por vídeo recebido por pacientes da neurologia previamente triados em um serviço de atenção primária, por um não especialista. A eficácia das duas modalidades de atendimento foi avaliada por meio de escalas: a intensidade da dor pela escala analógico-visual (EAV) e o impacto da cefaleia pelo Headache Impact Test 6 (HIT-6). Não houve diferenças significativas entre as duas modalidades de atendimento. A segurança também foi equivalente, com baixos percentuais de falha na identificação de cefaleia secundária em ambos os grupos. Houve maior satisfação e conveniência com o atendimento por teleconsulta. [7,8,9]

Outros estudos avaliaram a eficácia da teleconsulta em grupos específicos, incluindo crianças, pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicamentos e na migrânea. [10,11] Um estudo recente mostrou que, após um atendimento presencial inicial para definição do diagnóstico, pacientes com migrânea podem ser seguidos por teleconsulta, com igual eficácia e maior produtividade dos médicos. [11] Com este aumento de produtividade, sem prejuízo da eficácia, é possível que mais pessoas possam vir a ter acesso a especialistas.

Teleinterconsulta:

Mais de 12 milhões de pessoas com migrânea necessitam de tratamento preventivo no Brasil, mas não há especialistas suficientes para atender este contingente de pacientes. Nos serviços de urgência também há uma grande demanda, uma vez que a cefaleia é uma das queixas mais comuns. Um estudo recente mostrou que cerca de um terço dos pacientes com diagnóstico prévio de migrânea procurou atendimento em algum serviço de emergência por conta de uma crise nos últimos 12 meses. [12]

O suporte médico remoto via teleinterconsulta entre não especialista (spoke) e neurologista (hub) tem sido usado na neurologia. A primeira experiência neste sentido se deu na estruturação do atendimento agudo de pacientes com acidente vascular cerebral (AVC). Esta modalidade de telemedicina mostrou-se efetiva para avaliar os pacientes pela escala National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), selecionar pacientes elegíveis e acompanhar a trombólise química. Estudos mostram um aumento no acesso a esta terapia com essa modalidade de telemedicina. [6]

Nas cefaleias, inciativas como essa ainda são incipientes. Contudo, é possível que se possa seguir a experiência positiva da assistência ao AVC, pois há também no campo das cefaleias escalas objetivas e sistemas de sinais de alerta potencialmente inseridos em aplicativos ou interfaces, que podem ser usados por não especialistas, facilitando a interação com o especialista. A estruturação de sistemas de teleinterconsulta permitiria que o especialista desse suporte ao médico local quando sua presença física não fosse viável.

Em novembro, a UnitedHealth Group Brasil lançou um protocolo inédito para o atendimento de pacientes com cefaleia em serviços de emergência. O protocolo visa contribuir para a identificação mais precisa das cefaleias secundárias, além de promover o tratamento das cefaleias primárias de forma mais racional. Serão monitorados parâmetros como:

  1. taxa de uso de opioides (que se pretende reduzir para menos de 5%);

  2. taxa de realização de exames de tomografia de crânio (para menos de 5% dos casos, pois geralmente esse exame é desnecessário);

  3. taxa de permanência em sala de urgência; e

  4. taxa de internação.

Todos estes parâmetros serão continuamente monitorados. Além disso, todos os hospitais da rede que não contam com neurologista presencial têm acesso a uma rede de teleneurologia com duas centrais (hubs), uma em São Paulo e a outra no Rio de Janeiro (fonte: SoE Neurologia – Americas Serviços Médicos). Trata-se de um protocolo pioneiro, que trará dados inéditos sobre essa modalidade de interação tecnológica no atendimento às cefaleias na urgência. 

Telemonitoramento:

O telemonitoramento consiste no uso de tecnologia para acompanhamento à distância de variáveis clínicas. Esse é um campo da saúde digital que vem crescendo muito. Variáveis como a pressão arterial e a glicemia podem ser monitoradas à distância via wearables ou smartphones. [13]

O acompanhamento terapêutico de cefaleias como a migrânea ou a cefaleia do tipo tensional é feito pelo diário de crises, onde se registra ocorrência, intensidade, gatilhos, entre outras variáveis. Estudos têm mostrado que aplicativos de diários eletrônicos têm a mesma efetividade dos diários de papel, e são considerados mais práticos pelos pacientes. [14] Um estudo recente mostrou validade de um aplicativo que, além de registrar as crises, possui um algoritmo que, com base nas informações inseridas, consegue diferenciar se a crise foi de migrânea ou cefaleia do tipo tensional. [15]

Uma vantagem dos diários eletrônicos é que eles permitem integrar a função registro de crises com orientações como, por exemplo, manejo dos gatilhos. Para o médico, o diário eletrônico permite construir gráficos, diretamente no prontuário clínico, em que os parâmetros evolutivos fiquem visualmente mais claros.

Mobile Health ( mHealth )

O mHealth é uma categoria de recursos que auxilia na prevenção, no diagnóstico e no tratamento das doenças através de tecnologias sem fio. O mHealth tem vantagens potenciais, como ferramenta auxiliar, para os cuidados de pacientes com cefaleias, particularmente através da informação, promoção de mudanças de estilo de vida e educação do paciente no manejo da sua cefaleia. [16]

Embora as evidências nesse campo ainda sejam poucas, alguns estudos avaliaram aplicativos como ferramentas de auxílio em programas de intervenções como terapia cognitivo-comportamental (TCC), biofeedback e técnicas de relaxamento. [16] Um grande estudo avaliou o uso de um aplicativo como ferramenta auxiliar no tratamento da cefaleia por uso excessivo de medicamentos. O aplicativo gerava alertas e monitorava dados clínicos fundamentais, facilitando a comunicação com o médico por meio de mensagens de texto ou chamadas de voz, visando aumentar a adesão. Pacientes que usaram o aplicativo durante o acompanhamento tiveram maior índice de sucesso no controle o quadro. [17]

É desejável que novos aplicativos venham a integrar a função do diário com a função mHealth, fornecendo ao paciente informações que visem melhorar a adesão, incentivar ajustes no estilo de vida e corroborar intervenções não farmacológicas, contribuindo para um melhor resultado terapêutico.

Coleta de dados e avaliação de impacto

A coleta eletrônica de informações populacionais de saúde é uma realidade crescente, favorecida pelo desenvolvimento de uma maior capacidade de armazenamento de dados e por uma velocidade cada vez maior na transmissão dos mesmos.

As cefaleias, em particular a migrânea, são subdiagnosticadas. O impacto dessas condições ainda é subestimado. As pesquisas eletrônicas podem contribuir para melhor conhecer estas realidades. Um estudo recente mostrou que uma plataforma digital pode facilitar a obtenção de informações como frequência das crises, frequência do uso de analgésicos e impacto funcional em grandes populações. [18]

Outro estudo avaliou o impacto funcional e laboral da migrânea em moradores de São Paulo com o auxílio de um aplicativo. Neste estudo, foi usada a versão em português da escala Work Productivity and Activity Imparment (WPAI) para analisar o impacto da migrânea no trabalho. Com essa ferramenta, os autores identificaram altas taxas de presenteísmo relacionadas à migrânea. Houve significativa correlação entre os escores do WPAI e do HIT-6, mostrando que, quanto maior o impacto da migrânea, maiores os índices de absenteísmo e presenteísmo (Figura 1). Os autores concluíram que essa ferramenta, também disponível via web ou mailing, pode ser usada em larga escala para avaliar o impacto funcional e laboral da migrânea em qualquer população com acesso a estas tecnologias. [19]

Figura 1. Correlação entre impacto da migrânea (HIT-6) com absenteísmo e presenteísmo. Dados gerados por um aplicativo para smartphone que avalia o impacto das cefaleias.

 

Inteligência artificial

A inteligência artificial (IA) é um conjunto de tecnologias como redes neurais, algoritmos e sistemas de aprendizado de máquina (machine learning), que conseguem simular capacidades humanas ligadas à inteligência. Na medicina, a IA tem sido estudada como auxiliar no processo de tomada de decisões clínicas. Apesar de ainda incipiente na prática clínica, a IA tem grande potencial de expansão e pode ajudar no desenvolvimento de estratégias de saúde, sistemas de análise de informações, criação de dispositivos, entre outros. [20]

No campo das cefaleias, ainda são escassas as pesquisas neste sentido. Um estudo desenvolveu e avaliou um sistema de captura e interpretação de dados através de árvores de decisão, visando auxiliar os não especialistas no diagnóstico das cefaleias, obtendo bons índices de acurácia. [21] Outro estudo avaliou um sistema de machine learning (identificação de padrão de dados) para auxiliar no diagnóstico de cefaleias, com base na classificação vigente das cefaleias. Este estudo também mostrou resultados promissores. [22]

No futuro, a IA pode vir a contribuir para melhor diagnosticar pacientes no atendimento primário, fornecendo alternativas terapêuticas e selecionando os casos que precisarão de especialista, otimizando assim o funcionamento do sistema.  

Conclusão

Os recursos de saúde digital podem ser aliados no tratamento das cefaleias e contribuir para aumentar o acesso a tratamentos cientificamente comprovados. A telemedicina, enquanto ferramenta, pode ajudar, mas precisa ser inserida dentro de uma estratégia assistencial mais ampla, a ser desenvolvida pelos formuladores de políticas de saúde.

Os recursos tecnológicos devem estar sujeitos aos princípios fundamentais da ética médica, o que inclui não utilizar algoritmos discriminatórios e preservar os dados pessoais e a confidencialidade da relação médico-paciente.

Como qualquer ferramenta usada na prática clínica, a questão mais importante é: como ela será usada. Espera-se que profissionais capacitados e éticos possam cada vez mais fomentar tais recursos, beneficiando a quem mais necessita, ou seja, as pessoas que sofrem com cefaleia e ainda não têm acesso a um tratamento adequado. 

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