Nem radiografia nem TC: na covid-19 prolongada, apenas a ergoespirometria detecta alterações respiratórias

Miriam E. Tucker 

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16 de dezembro de 2021

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Apesar de imagens de tórax e função pulmonar normais, alguns pacientes seguem apresentado dispneia após a resolução da covid-19 aguda. Nova pesquisa sugere que o teste de exercício cardiopulmonar (TECP), ou ergoespirometria, é capaz de detectar alterações respiratórias e circulatórias nesta população. 

A ergoespirometria identificou comprometimento circulatório e alteração nos padrões ventilatórios na maioria dos pacientes (41) com covid-19 prolongada que apresentaram resultados normais na radiografia de tórax, tomografia computadorizada (TC) de tórax e prova de função pulmonar. 

Além disso, quase metade também preencheu os critérios de encefalomielite miálgica, ou síndrome da fadiga crônica. A ergoespirometria também havia detectado alterações semelhantes nessa população antes da pandemia de covid-19.  

Os dados foram publicados on-line  em 29 de novembro no periódico JACC: Heart Failure pela Dra. Donna M. Mancini, professora de medicina da Icahn School of Medicine no Mount Sinai e diretora dos programas de insuficiência cardíaca e transplante do Mount Sinai Health System, nos Estados Unidos. 

“As radiografias de tórax já estão normais, as tomografias de tórax já estão normais, as provas de função pulmonar já estão normais, mas a dispneia persiste”, disse a Dra. Donna ao Medscape. “Os médicos não sabem explicar o sintoma. Possíveis explicações são ansiedade, além de outras potenciais causas, que precisam ser pesquisadas.” 

Mas, disse ela, as atuais diretrizes para a avaliação de pacientes com covid-19 prolongada preconizam que o exercício realizado na ergoespirometria seja de intensidade leve, em vez de vigorosa, para evitar o agravamento do quadro desses pacientes. Além disso, a ergoespirometria não está disponível em todos os lugares e gera uma grande quantidade de dados que podem ser difíceis de interpretar. Ainda assim, ela disse, a realização deste tipo de exame é especialmente justificável neste grupo de pessoas previamente saudáveis e relativamente jovens, que continuam a apresentar sintomas após quadros geralmente leves de covid-19, que podem não ter exigido hospitalização. 

"Quando atendemos pacientes com dispneia inexplicável, um dos exames que fazemos é a ergoespirometria, que nos dá muito mais informações do que o teste de exercício padrão", explicou a Dra. Donna. 

No entanto, a médica alertou que, mesmo com a ergoespirometria, os sinais de comprometimento respiratório podem ser muito sutis e os relatórios laboratoriais nem sempre contam a história toda. É importante avaliar a frequência respiratória e o volume corrente de forma específica, bem como solicitar esses dados caso o relatório não os inclua, aconselhou. "Não é um diagnóstico fácil e, a menos que você realmente observe o que os pacientes estão fazendo, você não consegue ver." 

Novos achados alinhados com dados anteriores 

Os resultados do estudo em tela estão totalmente de acordo com os do trabalho anterior que analisou pacientes com covid-19 prolongada e encefalomielite miálgica, publicado por Dr. David M. Systrom, médico e diretor do programa de ergoespirometria avançada e do ambulatório de dispneia no Brigham and Women's HospitalHarvard Medical School, nos Estados Unidos, e colaboradores. 

"Muitas situações levam à sensação de dispneia, e são provenientes de praticamente todas as partes do organismo. Uma pessoa pode ter dispneia devido a doenças pulmonares parenquimatosas e cardíacas, e na maioria das vezes é nisso que se pensa inicialmente. Obviamente, vale a pena descartar essas doenças neste cenário. Mas é mais comum que seja algo totalmente diferente", disse o Dr. David ao Medscape

Ele disse que, embora alguns pacientes que manifestam sintomas de covid-19 após a resolução da doença aguda tenham alguma doença pulmonar parenquimatosa, hipertensão pulmonar ou cardiomiopatia residual, "a maioria dos pacientes atendidos no Brigham com covid-19 prolongada não tem nada disso. Tipicamente, são pacientes mais jovens e com doença aguda leve, que estavam perfeitamente bem antes da infecção por covid-19. Então, eles acabam tendo o que temos estudado há quase 10 anos em pessoas com diagnóstico de encefalomielite miálgica: evidências de disautonomia e disfunção neurovascular". 

O laboratório do Dr. David na verdade usa o TECP invasivo, no qual os pacientes se exercitam na posição vertical com cateteres de artérias pulmonar e radial para o monitoramento contínuo da hemodinâmica pulmonar e sistêmica, e das trocas gasosas. 

Usando esse método em 10 pacientes com covid-19 prolongada sem doença cardiopulmonar, Dr. David e colaboradores identificaram reduções no volume de oxigênio (VO2) máximo de limite na periferia, e não central; na capacidade de exercício, junto com uma resposta hiperventilatória exagerada durante o exercício, tal como o grupo da Dra. Donna. Esses dados foram publicados em agosto de 2021 no periódico Chest

Em outro estudo com TECP invasivo, realizado antes da pandemia de covid-19 em 160 pacientes com encefalomielite miálgica, Dr. David et al. identificaram dois tipos de desregulação neurovascular periférica que poderiam contribuir para a intolerância ao exercício: débito cardíaco deprimido devido ao comprometimento do retorno venoso e da extração periférica de oxigênio. 

Em biópsias de pele, quase um terço apresentou evidências de neuropatia de fibras pequenas. Nesses pacientes, a desregulação neuropática que causa dilatação vascular pode limitar o esforço, desviando o sangue oxigenado do músculo em exercício e reduzindo o retorno venoso ao coração direito, sugeriram os autores. 

Esses achados também foram publicados em agosto de 2021 no periódico Chest. O Dr. David apresentou os dados parciais em 2019 em um encontro do National Institutes of Health (NIH) dos EUA sobre encefalomielite miálgica. 

Dr. David e colaboradores estão agora cooperando com os NIH dos EUA para desenvolver biomarcadores plasmáticos que possam ser usados junto com a ergoespirometria para evitar ou minimizar o nível de invasão, e ainda permitir a obtenção de trocas gasosas e estimativas de VO2 máximo para uso em pacientes com encefalomielite miálgica e covid-19 prolongada. 

"Temos algumas evidências emergentes de que existem perfis metabólicos, proteômicos e de citocinas distintos ou assinaturas plasmáticas, provocadas por uma breve sessão de exercício no sangue que são muito diferentes do normal", disse ele, observando que é possível que esses marcadores possam ser obtidos por meio de um pequeno cateter em uma veia antecubital, em vez de diretamente nas artérias radial e pulmonar. 

Por enquanto, o Dr. David afirma que a ergoespirometria não invasiva é certamente útil para pacientes com encefalomielite miálgica ou covid-19 prolongada, assim como a avaliação do sistema nervoso autônomo com os métodos disponíveis, incluindo teste de inclinação (tilt test, em inglês), teste de reflexo axônio sudomotor quantitativo, avaliação quantitativa da função sudomotora e biópsia de pele. Além disso, ele disse, "Eu também expandiria uma investigação autoimune, porque muitos desses pacientes com covid-19 prolongada têm biomarcadores inflamatórios, tanto tradicionais quanto não tradicionais. O painel de autoanticorpos paraneoplásicos da Mayo Clinic terá resultados positivos em uma proporção significativa desses pacientes". 

Essas avaliações podem levar a tratamentos para conter os processos inflamatórios. A equipe do Dr. David concluiu recentemente um estudo prospectivo randomizado usando o inibidor da acetilcolinesterase piridostigmina ou placebo em 50 pacientes com encefalomielite miálgica. O objetivo era melhorar as variáveis hemodinâmicas, respiratórias e de troca de oxigênio, como pressões de enchimento biventricular e extração sistêmica de oxigênio, avaliadas por meio de uma réplica de TECP invasivo. 

Esses dados serão enviados em breve para publicação e poderão ser apresentados em uma próxima conferência. 

"O início de uma linha de pesquisa" 

No estudo da Dra. Donna, os 41 pacientes realizaram o teste de ergoespirometria e foram submetidos à avaliação dos sintomas de encefalomielite miálgica usando os critérios de "Fukuda" de 1994, em média 8,9 meses após a resolução da covid-19 aguda. A média da fração de ejeção ventricular esquerda foi de 59%. A média do VO2 máximo foi de 20,3 mL/kg/min (77% do VO2 previsto). A inclinação da ventilação minuto para a produção de CO2 (inclinação VE/VCO2) foi de 30. A pressão expiratória final de CO2 em repouso foi de 33,5 mmHg. 

Mais da metade (58,5%) dos pacientes apresentou VO2 máximo < 80% do previsto; dentre estes, todos apresentaram limitação ao exercício circulatório. Foram identificadas alterações respiratórias entre os 17 participantes com VO2 máximo normal, incluindo três pacientes com frequência respiratória máxima > 55 e 26, com respiração disfuncional (rápida e errática). No total, 88% (36 pacientes) tinham alterações respiratórias, com respiração disfuncional, VE/VCO2 aumentado e/ou hipocapnia com PCO2 < 35. 

Finalmente, 19 pacientes (46%) preencheram os critérios de 1994 de encefalomielite miálgica. A Dra. Donna disse que não acha que os resultados seriam significativamente diferentes se os critérios mais recentes do Institute (agora Academyof Medicine publicados em 2015 tivessem sido usados. 

“Acho que este é o início de uma linha de pesquisa. Acredito que é necessário fazer estudos sobre o retreinamento da respiração para ver se podemos ajudá-los a se sentir melhor ao abordar a hiperventilação”, acrescentou a Dra. Donna. "Isso ainda não foi feito. Acho que tudo isso gera hipóteses". 

Pelo lado bom, a médica notou que a respiração disfuncional não está associada a alta mortalidade. Por enquanto, ela aconselha os pacientes a pensarem em ioga e, da melhor maneira possível, "respirar lenta e profundamente". 

A Dra. Donna informou não ter conflitos de interesses. O Dr. David recebeu taxas de consultorias e apoio para pesquisa da Astellas Pharma. 

JACC Heart Fail. 2021;9(12):927-937.  Abstract  

Miriam E. Tucker é jornalista freelancer, mora na região de Washington, DC, nos EUA e é colaboradora regular do Medscape. Outros trabalhos seus foram publicados em Washington Post, NPR's Shots Diabetes Forecast. Acompanhe seu trabalho no Twitter: @MiriamETucker. 

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