COMENTÁRIO

Diagnóstico e manejo da migrânea em 10 passos

Dr. Marcio Nattan Portes Souza

Notificação

9 de dezembro de 2021

Colaboração Editorial

Medscape &

Com cerca de um bilhão de pessoas acometidas no mundo, a migrânea é uma das grandes causas de incapacidade potencialmente reversível. Apesar disso, permanece sub-reconhecida e subtratada. Um dos problemas identificados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é o tempo dedicado ao aprendizado das cefaleias, que totaliza em média quatro horas durante toda a formação médica. Com o intuito de dar suporte à tomada de decisão clínica, um grupo de especialistas europeus se reuniu para elaborar um guia com 10 passos e sistematizar o manejo de pacientes com migrânea com base nas melhores evidências científicas disponíveis. [1] O texto é voltado para um público abrangente de médicos que lidam com pacientes migranosos no dia a dia, e não tem o intuito de oferecer uma ampla revisão para especialistas da área.

1º passo: Suspeita diagnóstica

Todo paciente com cefaleia recorrente de intensidade moderada a forte deve ser avaliado para os critérios diagnósticos estabelecidos na 3ª edição da Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3 – International Classification of Headache Disorders, 3rd edition). A presença de aura, que acomete até 25% dos pacientes e costuma ser acompanhada de fenômenos visuais transitórios (> 90% dos casos) como escotomas cintilantes ou espectro de fortificação, deve levantar a suspeita de migrânea. História familiar de migrânea também é um fator de suporte ao diagnóstico, uma vez que as bases genéticas das doenças vêm sendo cada vez mais conhecidas. Por fim, a manifestação de cefaleia na puberdade ou pouco após esta fase é também um fator sugestivo do diagnóstico de migrânea.

2º passo: Diagnóstico

No caso da migrânea o diagnóstico é eminentemente clínico. Os passos mais importantes são a anamnese bem-feita e o exame clínico e neurológico. O diagnóstico é firmado quando a cefaleia recorrente preenche os critérios da ICHD-3 para migrânea, na ausência de sinais de alarme da história ou do exame clínico. Para o diagnóstico diferencial, deve-se levar em conta as principais causas de cefaleia primária e secundária. Além de estabelecer o diagnóstico, é importante determinar a frequência das crises. Para isso, o diário de cefaleia pode ser muito útil.

3º passo: Educação e cuidado centrado no paciente

São fundamentais para o sucesso do tratamento. O papel do médico, além de diagnosticar e tomar a decisão terapêutica, é de explicar, acolher e estabelecer os objetivos do tratamento. Expectativas irrealistas são muito comuns e podem ser um obstáculo para a satisfação do paciente. Um equívoco corriqueiro é pensar que um tratamento efetivo cura da doença. O desafio do médico é descontruir essa perspectiva sem acabar com a esperança de melhora. Um objetivo realista é reduzir a frequência e a intensidade das crises, bem como a melhora da resposta aos analgésicos, mitigando o impacto da doença. A falta de adesão ao tratamento é outro obstáculo comum à efetividade do tratamento. A melhor solução é instruir os pacientes. O médico deve explicar o que é a doença e quais são os princípios do tratamento.

Também é importante falar sobre os fatores de predisposição. Ao contrário do senso comum, fatores deflagradores têm uma importância limitada na migrânea, apesar de serem supervalorizados. Uma importante exceção é a menstruação. A adoção de um estilo de vida saudável pode trazer benefícios para pacientes sedentários e/ou que apresentam sono de má qualidade. Cada paciente deve receber uma recomendação de tratamento individualizada, que o permita alcançar o melhor resultado possível.

4º passo: Tratamento do quadro agudo

Os especialistas recomendam que o tratamento siga a abordagem stepped care. A primeira linha terapêutica é constituída por analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais. A segunda linha é constituída por triptanos, que têm maior eficácia quando utilizados na fase inicial da crise. Além da apresentação oral, existem formulações intranasal e subcutânea. Em caso de recidiva da crise nas primeiras 48 horas após o início do tratamento, o triptano pode ser associado a um anti-inflamatório.

Os medicamentos indicados como terceira linha terapêutica, por exemplo, lasmiditan e gepants (antagonistas do receptor de CGRP), ainda não estão disponíveis no Brasil. Em alguns casos o uso de medicações adjuvantes pode ser necessário, e recomenda-se a adição de antieméticos como domperidona e metoclopramida. Por fim, recomenda-se evitar o uso de opioides e barbitúricos, e orientar os pacientes sobre o risco do uso excessivo de analgésicos.

5º passo: Tratamento preventivo

De maneira geral, o tratamento preventivo deve ser considerado para pacientes com média de dois ou mais dias de cefaleia por mês, mas intensidade da dor e impacto/duração das crises também devem ser levados em conta. Outra indicação do tratamento preventivo é o uso excessivo de analgésicos.

A eficácia terapêutica é observada após semanas a meses do início do tratamento. No caso das medicações orais, a abordagem deve ser considerada ineficaz quando não se observa melhora após dois a três meses de uso da medicação em dose otimizada. Em relação aos anticorpos monoclonais, a recomendação é de avaliar a eficácia em três a seis meses, e para toxina botulínica em seis a nove meses. A falha de um tratamento preventivo não prediz a falha de outras classes terapêuticas. As drogas consideradas de primeira linha são betabloqueadores, topiramato e candesartana. Drogas de segunda linha são a flunarIzina amitriptilina e o valproato de sódio, que é contraindicado para mulheres com potencial gestacional. Drogas de terceira linha são os anticorpos monoclonais anti-CGRP e a toxina botulínica, indicada apenas para pacientes com migrânea crônica. Medidas não farmacológicas podem ser utilizadas como adjuvantes ao tratamento, e compreendem neuromodulação não invasiva, terapia cognitivo comportamental e acupuntura.

6º passo: Manejo de populações específicas, como idosos, gestantes e crianças

Para idosos e gestantes, é sempre fundamental considerar os diferenciais de cefaleias secundárias. Para crianças e adolescentes, muitas vezes o sono é uma medida efetiva, mas, caso haja necessidade de tratamento medicamentoso, recomenda-se o uso de ibuprofeno, e para prevenção, recomenda-se amitriptilina, propranolol ou topiramato. Para gestantes, a recomendação é iniciar tratamento imediato com paracetamol e, sempre que possível, evitar profilaxia com farmacoterapia.

7º passo: Acompanhamento

A recomendação é avaliar a resposta inicial a cada dois a três meses de tratamento, até que se consiga um controle adequado da doença, e então o paciente deve ser visto a cada 6 a 12 meses, até o término do tratamento. A avaliação da efetividade do tratamento deve ser considerar a eficácia do medicamento, a intensidade da dor e o impacto das crises. Caso todas as medidas terapêuticas recomendadas falhem, é fundamental reconsiderar o diagnóstico.

8º passo: Manejo de complicações

A mais comum é cefaleia por uso excessivo de analgésicos e a principal recomendação é instruir os pacientes sobre os riscos desta prática, bem como interromper o uso de analgésicos. Deve-se ativamente buscar a presença de fatores de risco de cronificação e tratar sempre que presentes. Pacientes com migrânea crônica e cefaleia por uso excessivo de analgésico idealmente devem ser encaminhados para acompanhamento em centros terciários.

9º passo: Reconhecimento e manejo de comorbidade

Especialmente psiquiátricas, como o transtorno de ansiedade generalizada e a depressão. Outras condições comuns são a obesidade e os distúrbios do sono.

10º passo: Gerenciamento em longo prazo

Deve ser realizado idealmente por médicos da atenção primária, após o controle da doença. A recomendação é que a contrarreferência seja realizada quando o paciente atinge um período mínimo de seis meses de sustentada eficácia do tratamento, sem efeitos adversos significativos.

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